Right Kind_Amy_Edmondson 「マスタークラスにおいて ~アンジェラ・ダックワース、 『グリット』のニューヨーク・タイムズ ベストセラー著者 失敗をうまく活用する科学 エイミー・エドモンドソン『正しい失敗の仕方』への称賛 「この本は、私が今まで出会った中で最も重要なものの一つです。それほどシンプルです。失敗の評価と理解ほど重要なテーマはありません。エイミー・エドモンドソンは全く新しい領域を切り開きました。そして、努力する人々にとって、『正しい失敗の仕方』は間違いなくゲームチェンジャーになると保証します。この本を真剣に学び、実践することは、あなたのプロフェッショナルな人生において最も重要なステップの一つとなるでしょう。」 —トム・ピーターズ、『エクセレンスの探求』のベストセラー共著者、及び『トム・ピーターズのエクセレンスへのコンパクトガイド』の著者 「『正しい失敗の仕方』は究極の自己啓発書です：力強いアイデアと実用的なツールが組み合わさっています。私のアドバイスは、本書の8つのイラストを撮影し、それぞれをデスクの前に掲示することです。そうすれば、すぐに効果的になり、今後の学びのスピードも速くなるでしょう。」 —ロジャー・L・マーチン、『新しい考え方』の著者 「エイミー・エドモンドソンの知的で温かく、ユーモアに富んだ『正しい失敗の仕方』は、私たちを失敗の風景へと導いてくれます。学びを得る良い失敗、やり直したい愚かな失敗、そして皆で協力して避けるべき壊滅的な失敗についてです。具体的な例や物語が詰まっており、失敗をうまく活用するための意識を育む方法についての意味のあるアイデアが得られます。」 —リタ・マクグラス、『競争優位の終焉』のベストセラー著者 「失敗は生きることやリーダーシップの重要な一部です。ついに、私たちがうまく失敗する方法を学ぶ手助けをしてくれる本が登場しました。エイミーは、多くのインスピレーションに満ちた驚くべき物語を通じて、非常に実用的なツールとアドバイスを共有しています。すべてのリーダーが学び、実践を始めるべき画期的な本です。これが世界をより良い場所にするでしょう。」 —ヒューバート・ジョリー、ハーバード・ビジネス・スクールの上級講師、元ベストバイの会長兼CEO、『ビジネスの心』の著者 「エドモンドソンは、複雑さの向こう側にある本質的なシンプルさに私たちを導き続けています。『失敗は選択肢ではない』という一般的な信念とは対照的に、彼女は個人としても組織としても『うまく失敗することこそが唯一の選択肢であり、健全な思考、画期的な学び、そして急激な成長の可能性を進めるために必要である』ことを明確に示しています。本当にそれほどシンプルです。素晴らしい、エイミー！」 —ダグラス・R・コナント、コナントリーダーシップの創設者、キャンベルスープ会社の元社長兼CEO、アボンプロダクツの元会長 このサイモン＆シュスターの電子書籍をダウンロードしていただきありがとうございます。メールリストに登録すると、無料の電子書籍がもらえます。また、新刊情報、特別オファー、おすすめの読書など、サイモン＆シュスターからの最新情報も受け取れます。下のリンクをクリックして登録し、利用規約をご確認ください。登録はこちらから。すでに登録済みですか？ もう一度メールアドレスを教えてください。 この電子書籍を登録し、あなたが読みたい内容をもっとお届けします。あなたの受信箱には、引き続き特別なオファーが届きます。 RIGHT KIND OF WRONG THE SCIENCE OF FAILING WELL AMY EDMONDSON For Jack & Nick 愛と尊敬を込めて 「嵐を恐れない。船の操縦を学んでいるから。」 —ルイーザ・メイ・オルコット プロローグ 1993年6月。私はウィリアム・ジェームズ・ホールの15階にある古い木製のデスクに座っている。ここは、ハーバード大学の新しい組織行動学の博士課程の学生としての私のオフィスだ。私は、かさばるAppleコンピュータの小さな白黒画面をじっと見つめる。デスクの端には、近くの2つの病院でのチームワークを測定するために使った紙のアンケートが積み上げられている。6か月前、数百人の看護師や医師がそのアンケートに記入し、彼らのチームがどのように機能しているかを垣間見ることができた。データを分析した結果、いくつかのチームは他のチームよりもずっと良く協力していることがわかった。今、彼らがどれだけのミスを犯しているのかを知る時が来た。手の中には、各チームの医療ミスに関する待望のデータが入った小さなコンピュータディスクがある。これは、看護師たちが過去6か月間にわたって丹念に収集したものだ。私がやるべきことは、チームのアンケートデータと病院のエラーデータが相関しているかどうかを確認するために統計分析を行うことだけだ。この瞬間は、私の最初の大きな研究の失敗の直前の瞬間だ。すぐに、私は初めてではない思いに駆られることになる。「もしかしたら、私は博士課程に向いていないのではないか」と。私は大学院についてはあまり前向きではなかった。高度な学位を持たずに世界に意味のある貢献をしている人々を尊敬していた。もしあなたが賢くて資源に恵まれているなら、世界に変化をもたらす仕事をしながら独自の道を切り開くことができるはずだと思っていた。しかし、大学を卒業して10年後、私は敗北を認めざるを得なかった。確かに、その10年の多くは創造的であり、ある視点からは羨ましいものであった。私はバッキンガム・フラーのチーフエンジニアとして働いていた。彼はジオデシックドームの先見的な発明者だ。その後、コンサルティング会社の創設者との偶然の出会いをきっかけに、エンジニアリングから組織開発に転身し、すぐに組織（そしてその失敗！）に魅了された。私はアメリカの最も古く、最も大きな企業のいくつかで働いた。1980年代後半のアメリカの自動車産業のマネージャーたちと出会い、彼らは顧客が燃費が良く高品質な車、例えば日本からの新しい輸入車を求めていることを理解していたが、自分たちの巨大な組織を再編成してそれを作ることができなかった。どこを見ても、思慮深いマネージャーたちが、組織が世界のニーズの明確な変化に適応できないことを嘆いていた。私はその仕事を非常に楽しんでいた。しかし、私の敗北感は、自分の力だけではこれ以上進めないと結論づけたことから来ていた。組織行動学とマネジメントの新しい分野でより効果的になるためには、再び学校に戻る必要があった。 おそらく、私の心の中で徐々に形を成している目標に対して、意味のある形で貢献できるかもしれないと考えました。それは、人々や組織が学び、変化し続ける世界で繁栄できるように手助けすることです。私はこのテーマをどのように研究すればよいのか、また、組織の働き方を変えるためにどのように貢献できるのか全く分かりませんでした。しかし、それは解決する価値のある問題のように思え、心理学や組織行動学の教授たちから学び、何らかの形で人々や組織が学び、繁栄するのを難しくしているダイナミクスを理解し、変える手助けができると信じていました。組織の学びに興味を持っていた私は、新米の博士課程の学生として、近くのハーバード医科大学で医療ミスを研究する研究チームに参加する招待を喜んで受け入れました。このプロジェクトは、私がオリジナルの研究を行う方法を学ぶのに役立つものでした。あなたの小学校の先生は、おそらく「エラーは学びの重要な源である」と教えてくれたでしょう。そして、誰もが病院で過ごしたことがあるなら、医療ミスは数多く、かつ重大であることを知っています。しかし、突然、これは研究キャリアの幸先の良いスタートとは思えなくなりました。私は自分の仮説を支持することに完全に失敗してしまったのです。私は、看護師の調査者が週に数回患者のカルテを確認し、そこで働く看護師や医師と話をすることで、より良いチームワークが医療ミスを減少させると予測していました。しかし、結果は、より良いチームが医療ミスの発生率が高いことを示唆していました。私はただ間違っていただけでなく、完全に間違っていました。私の研究結果を発表するという希望は消え、再び研究者としてやっていけるのか疑問を抱くようになりました。私たちの多くは失敗を恥じるものです。失敗から学ぶよりも、隠すことの方が多いのです。組織でミスが起こるからといって、学びや改善が続くわけではありません。間違っていることを恥じて、私は指導教官に話すのが怖くなりました。数日後、この驚くべき発見—この失敗—は、私を新たな洞察、新しいデータ、そして私の学問的キャリアの方向を変えるフォローアップ研究プロジェクトへと優しく導いてくれることになります。この最初の研究から「ミスから学ぶのは言うは易し行うは難し」という研究論文を発表し、これは私の後の多くの仕事の前触れとなり、私の人生の仕事やこの本全体にわたるテーマとなるでしょう。また、研究者として成功するためには、道中で失敗が必要であることを理解し始めることにもなりました。失敗していないなら、新しい領域に足を踏み入れていないのです。あの初期の頃から、心の奥底で、エラーや失敗、ミスといった用語についてより微妙な理解が形作られてきました。今、私はそれをあなたと共有できます。I. 同じモデル（マッキントッシュ・クラシック・デスクトップ・コンピュータ、1989年）は、現在ニューヨーク近代美術館の永久コレクションに収蔵されています。 はじめに 成功とは、失敗から失敗へとつまずきながら進むことです。 人々や組織が失敗から学ぶべきだという考えは広く受け入れられており、当然のことのように思えます。しかし、私たちの多くは、失敗が提供する貴重な教訓を学ぶことができていません。私たちは、自分が何を間違えたのかを振り返るという困難な作業を後回しにしてしまいます。時には、そもそも失敗したことを認めることに抵抗を感じることもあります。私たちは自分の失敗を恥じ、他人の失敗を見つけるのは早いものです。私たちは否定し、軽視し、すぐに次に進もうとします。あるいは、物事がうまくいかなかったのは状況や他人のせいだと責任転嫁します。すべての子供は、遅かれ早かれ、他人を指差して責任を回避することを学びます。これが習慣化していくのです。さらに悪いことに、こうした習慣は、失敗するかもしれない挑戦や高い目標を避ける原因となります。その結果、私たちは学び、新しいスキルを身につける無数の機会を失ってしまいます。この有害な人間心理、社会化、制度的報酬の組み合わせは、失敗からうまく学ぶ科学を習得することを、必要以上に難しくしています。失敗から学ぶことを怠ったことによって生じた無駄な時間や資源を計算することは不可能です。その感情的な影響を測ることも同様に難しいのです。私たちの多くは、失敗を経験することを避けるためにあらゆる手段を講じ、自ら冒険や達成感、さらには愛を奪っています。この本は、失敗から学ぶことが私たちの日常生活や構築する制度の中で実践するのがなぜそんなに難しいのか、そして私たちがどのように改善できるのかについてのものです。すでにお読みの通り、私は失敗や間違いを研究してきただけでなく、自らも多くの失敗を経験し、その結果、自分の不完全さを受け入れる方法を学ばざるを得ませんでした。数えきれないほどの論文がトップジャーナルから拒否され、車が道端で故障し、予防保守について考えながら不安な夜を過ごしたこともあります。何年も前の大学1年生の時には、初めての多変数微積分の試験に失敗しました。重要なリトルリーグの試合を逃し、二人の息子を失望させたこともあります。失敗のリストは続きます。自分の欠点を受け入れ、他の人が同じようにできるよう手助けするために、私は科学的にアプローチすることに決めました。私は、失敗から成功裏にナビゲートすることの一部は、正当に「良い失敗」と呼ばれるべきだと信じています。幸いなことに、これらの多くは予防可能です。他の失敗は本当に良いものであり、私たちの生活や世界を改善する重要な発見をもたらします。誤解しないでいただきたいのですが、私も悪い失敗を経験してきましたし、良い失敗もありました。この本では、「正しい種類の間違い」と、努力して防ぐべき失敗を区別するための失敗の分類を提供します。また、自分自身や失敗について異なる考え方をする方法、失敗が起こりやすい状況を認識する方法、システムの役割を理解する方法を学びます。これらはすべて、失敗からうまく学ぶ科学を習得するために重要な能力です。さまざまな分野、国、さらには世代からのエリートな失敗実践者たちに出会うことができるでしょう。 彼らの例が示すように、失敗から学ぶことは感情的な強さとスキルを必要とします。それは、思慮深い実験を行う方法、失敗を分類する方法、そしてあらゆる種類の失敗から貴重な教訓を引き出す方法を学ぶことを要求します。この本にある枠組みや教訓は、私が社会心理学と組織行動の学術研究者として四半世紀を過ごした結果です。この役割において、私は企業、政府機関、スタートアップ、学校、病院などから人々にインタビューし、調査データを収集してきました。これらの多様な組織で数百人の人々—マネージャー、エンジニア、看護師、医師、CEO、そして現場の従業員—と話をする中で、私は新しい失敗の類型を生み出すパターンや、失敗から学び、管理するためのベストプラクティスの数々を見出しました。この長い旅の始まりに戻りましょう。それは、病院の医療ミスに関する先駆的な研究に参加したことから始まりました。 失敗から学ぶことは言うは易く行うは難し 私は、研究仮説を支持するデータを見つけられなかったことを示すコンピュータ画面を前に、呆然と座っていました。最初に思ったのは、どのようにして自分がどれほど間違っていたかを上司や研究を主導している医師たちに認めることができるのかということでした。私は、調査を開発するために数百時間を費やし、近くの二つの病院で薬剤エラーを追跡している医師や看護師との隔週の研究会議に参加し、重大なエラーが報告された後すぐに病院に自転車で駆けつけて人々にインタビューし、エラーの根本的な原因を特定しようとしていました。私は医療エラーのデータを託され、忙しい医師や看護師に調査に答えてもらうことを許可されていました。彼らの貴重な時間を奪ってしまったことに罪悪感を感じ、失敗を恥じました。失敗について話さなければならない人の一人は、医療エラーの研究にキャリアの後半でシフトした小児外科医のルシアン・リープ博士でした。身長は六フィートを超え、白髪と太い眉を持つルシアンは、親しみやすさと威圧感を併せ持っていました。彼はまた、決意に満ちていました。大規模な研究の一つの目標はシンプルでした：病院における薬剤エラーの発生率を測定することです。当時、エラーがどれほど頻繁に発生するかはほとんど知られておらず、ルシアンと彼の同僚たちはその解明のために国立衛生研究所（NIH）の助成金を受けていました。その目標に加えて、航空分野の研究に触発され、コックピットでのチームワークがより安全なフライトを意味することが示されたことから、ルシアンは病院でも同じことが言えるのかと問いかけました。ルシアンを刺激した航空研究は、チームワークを調べることを目的としていたわけではなく、むしろコックピットでの疲労に関するものでした。それもまた、失敗した仮説でした。NASAの研究者チームは、人間工学の専門家H・クレイトン・ファウシーの指導の下、疲労がエラー率に与える影響をテストする実験を行いました。彼らは二人一組のチームを二十組用意し、そのうち十組は「勤務後」または「疲労」状態に割り当てられました。 これらのチームは、短距離航空会社での三日間の勤務の最後のセグメントであるかのように、シミュレーターで「飛行」しました。疲れたチームはすでに、8時間から10時間のシフトを三回飛行しており、そのシフトには少なくとも5回の離陸と着陸が含まれており、時には8回に達することもありました。一方、他の10チーム（「勤務前」の十分に休息を取った状態）は、少なくとも2日間の休暇を経てシミュレーターで飛行しました。彼らにとって、シミュレーターは三日間のシフトの最初のセグメントのようなものでした。シミュレーターは学習に安全な環境を提供します。私が話をしたパイロットたちは、シミュレーターは実際のコックピットのように見え、感じられるため、何かがうまくいかないときには恐怖を感じると言います。しかし、シミュレーターでのエラーは飛行機を墜落させることはありません。これにより、実際のフライトで数百人の乗客を安全に輸送するために必要なスキルを磨くために、何がうまくいかなかったのかを振り返るのに最適な環境となります。これらの特徴は、シミュレーターを優れた研究ツールにしています。疲れたパイロットを無作為に実際のフライトに割り当てることは倫理的ではありませんが、シミュレーターでの実験は問題ありません。驚くべきことに、ファウシーは、数日間一緒に飛行したチーム（疲れたチーム）が、十分に休息を取ったチームよりもパフォーマンスが良かったことを発見しました。予想通り、疲れた個人は十分に休息を取った仲間よりも多くのエラーを犯しましたが、複数のフライトを通じて一緒に働いたため、チームとしてのエラーは少なかったのです。どうやら彼らは、フライト中にお互いのエラーを見つけて修正し合い、重大な事故を避けることができたようです。疲れたパイロットたちは、数日間一緒に働くことで良いチームに変わったのです。それに対して、十分に休息を取ったパイロットたちは、お互いに不慣れであったため、チームとしてのパフォーマンスは良くありませんでした。このコックピットにおけるチームワークの重要性に関する驚くべき発見は、乗客航空旅行におけるクルーリソースマネジメント（CRM）という革命を促進し、今日の乗客航空旅行の驚異的な安全性の一因となっています。この印象的な研究は、私が「うまく失敗する科学」と呼ぶものの多くの例の一つです。コックピットクルーに関する研究は1980年代に盛んになり、ハーバード大学の心理学教授J.リチャード・ハックマンの研究が含まれています。彼は、民間機と軍用機のパイロット、副操縦士、航法士の相互作用を研究し、効果的なチームに共通するものを理解しようとしました。彼のコックピットクルーに関する研究は、ルシアン・リープの関心を引きました。コックピットクルーの高リスクな仕事と病院の臨床医の仕事との間に類似点を見出したルシアンは、リチャードが彼の薬剤エラー研究を手伝ってくれるかどうかを確認するために電話をかけました。プロジェクトにコミットする時間がなかったリチャードは、彼の博士課程の学生である私を代わりに働かせることを提案しました。これが、私が自分の研究結果に向かって身をかがめ、不安に駆られることになった経緯です。私は航空研究を基に、チームの効果に関する文献にもう一つの小さな発見を加えたいと考えていました。 研究の問いはシンプルだった。病院でのチームワークが向上すると、エラーが減るのか？航空業界の発見をこの新しい文脈で再現することが目的だった。大きな発見でなくても構わない。新米の大学院生として、私は世界を変えようとしているわけではなく、ただプログラムの要件を満たすことを目指していた。シンプルで驚くべきことがなくても、それで十分だった。小さな看護師チームが、病棟でのエラー率を6ヶ月間追跡し、医師や看護師と話し合い、患者のカルテを週に数回確認するという大変な作業を行うことになっていた。私がやるべきことは、6ヶ月の研究の最初の1ヶ月に、同じ病棟でのチームワークを測定するためのアンケートを配布することだけだった。その後、エラーのデータが収集されるのを辛抱強く待ち、2つのデータセットを比較することができるようにする。私のチームの測定結果と、6ヶ月間にわたって収集されたエラーのデータを結びつけるのだ。チームの効果を測定するために、ハックマンの既製の「チーム診断アンケート」を使うことにした。研究チームの医師や看護師と協力し、チームワークのさまざまな側面を評価するための項目を多数含むように文言を修正した。「このユニットのメンバーは、これを非常に大切に思い、病院で最高のユニットの一つにするために協力している」とか、「このユニットのメンバーは、お互いに特別な知識や専門知識を共有している」といったポジティブな項目や、「このユニットの中には、自分の負担を果たさない人がいる」といったネガティブな項目も含まれていた。回答の選択肢は「非常に同意する」から「非常に不同意する」まであった。これらの項目に対する個々の回答の平均を計算し、チームワークの質を評価し、その後、各チームのスコアを算出するために再度平均を取った。配布したアンケートの55％が返送され、データにはチーム間での大きなばらつきが見られた。あるチームは他のチームよりも効果的に見えた。ここまでは順調だった。これらの違いが、チームのミスを犯す傾向を予測するのだろうか？一見すると、すべてはうまくいっているように見えた。エラー率とチームの効果の間に相関関係があることがすぐにわかり、さらに良いことに、それは統計的に有意だった。統計の授業を受けていない人にとっては、これは安心材料だった。しかし、私はさらに詳しく見てみた！コンピュータの画面に身を乗り出すと、相関関係が逆方向であることに気づいた。データは、私が予測していたこととは逆のことを示していた。より良いチームは、エラー率が低いのではなく、高いように見えた。私の不安は高まり、胃の中に沈むような感覚が広がった。まだ気づいていなかったが、もはや単純ではない研究プロジェクトは、予期しない発見につながる知的な失敗を生み出していた。研究者の仮説にとって悪いニュースの形での驚きは、研究ではよくあることだ。失敗を受け入れられない科学者は長続きしないことを、私はすぐに学ぶことになるだろう。発見の物語は失敗で終わらない。失敗に関する有名な引用が多く存在するのは、そのためだ。 このような情報提供的ではあるが、望ましくない失敗は「正しい間違い」です。新たな領域での間違い これらの失敗は「知的」であり、私の同僚が言うように、私たちの知識を深めます。シリコンバレーや世界中で失敗を祝うことが話題になっているにもかかわらず、知的な失敗こそが本当に祝うに値する唯一のタイプです。スマートな失敗や良い失敗とも呼ばれ、科学の分野で最も特徴的に発生します。成功した研究室では、失敗率が70％以上になることもあります。知的な失敗は、人気のある新しいキッチンツールを作るプロジェクトなど、企業のイノベーションプロジェクトでも頻繁に、そして重要な役割を果たします。成功するイノベーションは、途中の小さな損失から得られる洞察の結果としてのみ可能です。科学においても、人生においても、知的な失敗は予測できません。共通の友人によってセッティングされた盲目的なデートは、友人があなたたちが気が合うと信じる良い理由を持っていたとしても、退屈な夜（失敗）で終わることがあります。知的な失敗が小さい（退屈なデート）か大きい（失敗した臨床試験）かにかかわらず、私たちはこの種の失敗を新しい領域への混沌とした旅の一部として歓迎しなければなりません。それが命を救うワクチンや人生のパートナーにつながるかどうかに関わらず。知的な失敗は貴重な新しい知識を提供します。発見をもたらします。それは、答えが事前にわからないために実験が必要なときに発生します。特定の状況がこれまで遭遇したことがないものであるか、あるいは本当に研究の最前線に立っている場合もあります。新薬の発見、革新的なビジネスモデルの立ち上げ、革新的な製品の設計、あるいは全く新しい市場での顧客反応のテストなどは、進展と成功を遂げるために知的な失敗が必要なタスクです。試行錯誤は、これらの状況で必要とされる実験の一般的な用語ですが、誤解を招く表現です。エラーは、最初に「正しい」方法があったことを示唆します。知的な失敗はエラーではありません。この本では、失敗を有効に活用するために学ぶことを望むなら、私たちがしなければならない他の重要な区別についても詳しく説明します。パズルを解く ウィリアム・ジェームズ・ホールで、古いMacの画面に表示された失敗を見つめながら、私は冷静に考えようとしました。自分が低lyな大学院生であり、尊敬するリチャード・ハックマンに自分が間違っていたこと、航空の結果が医療では通用しなかったことを伝えなければならない瞬間を想像するにつれて、緊張が高まるのを押しのけました。その不安が私に深く考えさせたのかもしれません。自分の結果が何を意味するのか再考する必要がありました。より良いチームは本当に多くの間違いを犯すのでしょうか？私は、医師と看護師の間のコミュニケーションが、この常に複雑でカスタマイズされた仕事でエラーのないケアを生み出すために必要であることを考えました。これらの臨床医は、助けを求め、投与量を再確認し、お互いの行動について懸念を表明する必要がありました。彼らはその場で調整しなければなりませんでした。 良いチームワークがより多くのエラーを引き起こすとは考えにくかった（私の調査データの信憑性には疑いを持っていなかった）。では、なぜ優れたチームが高いエラー率を持つ可能性があるのだろうか？もしそのチームがより良い職場環境を作り出していたら？もし彼らが人々が意見を言いやすいオープンな雰囲気を築いていたら？もしその環境がエラーについてオープンで正直でいることを容易にしていたら？人は誰でも間違いを犯すものだ。ミスは起こるもので、唯一の本当の問題は、それを見つけ、認め、修正するかどうかだ。もしかしたら、良いチームは単により多くのミスをするのではなく、より多くのミスを報告しているのかもしれない。彼らは、エラーを無能の証と見なす一般的な見解に逆らっているため、どこでも人々はミスを認めることを抑圧したり、責任を否定したりする。これが、私たちがミスから学ぶための体系的な分析を妨げるのだ。この洞察は最終的に心理的安全性の発見につながり、なぜそれが今日の世界で重要なのかを理解することになった。この洞察を得ることは、証明することとは大きく異なった。私がこのアイデアをルシアン・リープに持ちかけたとき、彼は最初は非常に懐疑的だった。私はチームの中での初心者であり、他のメンバーは皆、医学や看護の学位を持ち、私が決して理解できないような形で患者ケアを深く理解していた。彼の否定に直面して、私の失敗感は深まった。その緊迫した瞬間にルシアンが私の無知を思い出させたのは理解できることだった。私はチーム間の報告バイアスを示唆しており、全体の研究の主要な目的である病院ケアにおける実際のエラー率を良い推定値として提供することに疑問を投げかけていた。しかし、彼の懐疑心は結果的に私にとっての贈り物となった。それは、失敗した結果に対する私の（新しくまだ不安定な）解釈を支持するために、どのような追加データが利用可能かを考える努力を強いることになった。二つのアイデアが浮かんだ。まず、全体の研究がエラーに焦点を当てていたため、私はチーム調査を病院の仕事に適した表現に編集する際に、新しい項目を追加した。「このユニットでミスをしても、それがあなたに不利に働くことはありません。」幸運なことに、この項目は検出されたエラー率と相関していた。ミスを犯してもそれが不利に働かないと信じる人が多いほど、彼らのユニットでのエラーが多く検出されたのだ！これは偶然だろうか？私はそうは思わなかった。この項目は、後の研究で示されるように、人々がチームで意見を言うかどうかを驚くほど予測するものである。このことは、私の新しい仮説と完全に一致していた。人々がミスが不利に働くと信じていると、彼らはそれを報告することをためらう。もちろん、私自身もそれを感じた！次に、私は、同じ医療システムに属しているにもかかわらず、これらの作業グループ間で明らかな環境の違いが存在するかどうかを客観的に把握したかった。しかし、私は自分自身ではできなかった。私はそのような違いを見つけたいというバイアスを抱えていたからだ。 ルシアン・リープとは異なり、最初は懐疑的だった彼に対し、リチャード・ハックマンは私の新しい主張の妥当性をすぐに認めてくれました。リチャードの支援を受けて、私は研究助手のアンディ・モリンキーを雇い、先入観なしに各作業グループを注意深く調査することにしました。アンディは、どのユニットにミスが多いのか、またどのユニットがチーム調査でより良いスコアを得ているのかを知りませんでした。さらに、私の新しい仮説についても知識はありませんでした。研究用語で言えば、彼はダブルブラインドの状態でした。私は彼に、各ユニットで働くことがどのようなものかを理解しようとするように頼むだけでした。そこで、アンディは数日間各ユニットを観察し、人々の相互作用を静かに見守り、看護師や医師に休憩中にインタビューを行い、作業環境やユニット間の違いについて詳しく学びました。彼は観察したことをメモに取り、ユニットでの仕事について人々が言ったことも記録しました。私からの促しなしに、アンディは調査対象の病院ユニットが働く場所として非常に異なっているように見えると報告しました。あるユニットでは、人々がミスについてオープンに話していました。アンディは看護師たちが「一定のエラーは発生する」と言い、「非懲罰的な環境」が良い患者ケアには不可欠だと述べていると引用しました。一方、他のユニットでは、エラーについてオープンに話すことがほぼ不可能に思えました。看護師たちは、ミスを犯すことは「トラブルになる」か「裁判にかけられる」ことを意味すると説明しました。彼らは、何かがうまくいかなかったときに「まるで二歳児のように」小馬鹿にされたと感じていると報告しました。彼の報告は私にとって非常に嬉しいものでした。私が疑っていた作業環境の違いがまさにそこにあったのです。しかし、これらの気候の違いは、医療研究者たちが丹念に収集したエラー率と相関しているのでしょうか？一言で言えば、はい。アンディに、彼が調査したチームをオープンさの程度でランク付けするよう頼んだところ、彼が観察を説明するために使った言葉でした。驚くべきことに、彼のリストは検出されたエラー率とほぼ完璧に相関していました。これは、研究のエラー率の測定が欠陥を抱えていることを意味しました。人々がエラーを明らかにできないと感じると、多くのエラーが隠れたままになるのです。これらの二次分析を総合すると、私の驚くべき発見の解釈はおそらく正しいことが示唆されました。私の「ユーレカ」の瞬間は、優れたチームはおそらくより多くのミスを犯すのではなく、ミスについて話し合うことができるということでした。 心理的安全性の発見 その後、私はこの作業環境の違いを表現するために「心理的安全性」という用語を使い、それを測定するための一連の調査項目を開発しました。これにより、組織行動の研究のサブフィールドが生まれました。今日、教育、ビジネス、医療などの分野で千を超える研究論文が、心理的安全性が高いチームや組織はより良いパフォーマンスを発揮し、バーンアウトが少なく、医療においては患者の死亡率も低いことを示しています。なぜこれが起こるのでしょうか？それは、心理的安全性が人々に、急速に変化し相互依存する世界で卓越性を達成するために必要な対人リスクを取る手助けをするからです。 人々が心理的に安全な環境で働くとき、彼らは質問が歓迎され、アイデアが受け入れられ、誤りや失敗について話し合えることを知っています。このような環境では、他人が自分をどう思うかを気にせずに、仕事に集中することができます。間違っても自分の評判に致命的な打撃を与えることはないと理解しています。心理的安全性は、うまく失敗するための科学において重要な役割を果たします。人々は、自分の能力を超えたときに助けを求めることができ、これが防げる失敗を減らす助けになります。また、彼らは誤りを報告し、したがってそれを捕らえて修正することで、より悪い結果を避けることができ、思慮深い方法で実験を行い新しい発見を生むことが可能になります。 あなたが職場や学校、スポーツ、コミュニティで関わったチームについて考えてみてください。これらのグループは、心理的安全性においておそらく異なっていたでしょう。あるチームでは新しいアイデアを提案したり、チームリーダーに異議を唱えたり、深いところで助けを求めたりすることに全く抵抗を感じなかったかもしれません。他のチームでは、様子を見てから行動した方が良いと感じたかもしれません。これが現在「心理的安全性」と呼ばれるものです。私の研究では、これは個人の性格の違いではなく、グループの出現的特性であることがわかりました。つまり、職場で発言するのが安全かどうかの認識は、あなたが外向的か内向的かとは無関係です。むしろ、それは周囲の人々があなたや他の人の言動にどう反応するかによって形作られます。心理的安全性が高いグループは、低いグループと比べて、より革新的で高品質な仕事をし、より良いパフォーマンスを発揮する可能性が高いです。これらの異なる結果の最も重要な理由の一つは、心理的に安全なチームでは人々が自分のミスを認めることができるからです。これらは率直さが期待されるチームです。このようなチームで働くことは、時には難しい会話を伴うため、必ずしも楽しいわけではなく、快適でもありません。チームにおける心理的安全性は、学習環境とほぼ同義です。誰もが間違いを犯します（私たちは皆不完全です）が、すべての人が自分のミスについて話しやすいグループにいるわけではありません。そして、心理的安全性なしでは、チームが学び、良いパフォーマンスを発揮することは難しいのです。 正しい間違いとは？あなたは、正しい間違いとは単に最小限の失敗だと考えるかもしれません。大きな失敗は悪く、小さな失敗は良いと。しかし、失敗を区別する方法やその価値を評価する方法は、実際にはサイズではありません。良い失敗は、すべての種類の失敗が学びと改善の機会をもたらします。これらの機会を無駄にしないためには、感情的、認知的、対人関係的スキルの組み合わせが必要です。これらはこの本の中で、すぐに適用できるようにわかりやすく説明されることを願っています。 しかし、先に進む前に、いくつかの定義を確認しておく必要があります。私は「失敗」を、冷蔵庫にプロセインが入っていることや、戸棚に牛乳があることのように、あらかじめ定められた基準に対するエラーと定義します。外科医が負傷したのは右膝なのに左膝を手術するのはエラーです。エラーやミスについて重要なのは、それらが意図しないものであるということです。エラーは比較的軽微な結果をもたらすことがあります—冷蔵庫にシリアルが保存されているのは不便で、戸棚に置かれた牛乳は腐るかもしれません—一方で、間違った部位の手術を受けた患者のようなミスは深刻な影響を及ぼします。最後に、規則に違反することは、意図的にルールを破ることです。もしあなたが可燃性の油を布にかけて火をつけ、それを開いたドアに投げ込むなら、あなたは放火犯であり、法律に違反しています。もし油を含んだ布を適切に保管し忘れ、それが自然発火した場合、あなたはミスを犯したことになります。これらの用語は感情的に重くのしかかることがあるため、私たちは思わず逃げ出したくなるかもしれません。しかし、そうすることで、失敗と向き合う知的（そして感情的）に満足のいく旅を逃してしまいます。 悪い失敗、良い失敗 もしかしたら、あなたは心の奥底で失敗は悪いものだと信じている多くの人々の一人かもしれません。失敗を受け入れるという新しい言説を耳にしたことがあるでしょうが、日常生活の中でそれを真剣に受け止めるのは難しいと感じているかもしれません。また、失敗から学ぶことはかなり簡単だとも思っているかもしれません：何が間違っていたのかを振り返り（数学の授業で十分に努力しなかった、ボートを岩に近づけすぎた）、次回はもっと勉強するか、正確な航行のために最新の地図を用意することで、ただうまくやればいいのです。このアプローチは、失敗を恥ずべきものであり、失敗した人の責任だと見なします。この信念は広く共有されていますが、誤解を招くものです。まず、失敗は必ずしも悪いものではありません。今日、私の最初の研究を導いたシンプルな研究仮説に対する支援を見つけられなかったことが、私の研究キャリアにとって最良の出来事だったと疑いません。もちろん、その瞬間はそう感じませんでした。私は恥ずかしく、同僚たちが私を研究チームに残してくれないのではないかと恐れていました。私は大学院を辞めた後に何をするかについて考えが広がりました。この無益な反応は、私たち一人ひとりが深呼吸し、再考し、新たに仮説を立てる方法を学ぶ必要がある理由を示しています。そのシンプルな自己管理のタスクは、うまく失敗するための科学の一部です。次に、失敗から学ぶことは、聞こえるほど簡単ではありません。それでも、私たちはそれをうまく行う方法を学ぶことができます。表面的な教訓を超えたいのであれば、いくつかの古い文化的信念や成功に関するステレオタイプを捨てる必要があります。私たちは自分自身を誤りを犯す人間として受け入れ、そこから始める必要があります。 これからの旅のためのロードマップ この本は、失敗について考え、話し、実践するための枠組みを提供します。それによって、より喜びを持って働き、生活できるようになることを願っています。第一部では、失敗のタイプに関する枠組みを紹介します。 第1章では、失敗科学の重要な概念を紹介し、その後に知的失敗、基本的失敗、複雑な失敗という3つの失敗のアーキタイプについて説明する3章が続きます。この分類を理解することで、失敗のメカニズムや「良い失敗」とは何かをより深く理解できるようになります。これにより、自分自身の限界を超える実験をデザインする手助けとなるでしょう。私は各タイプの失敗に関連するベストプラクティスを共有します。それは、失敗から学ぶためだけでなく、いくつかの失敗を防ぐためでもあります。この失敗の全体像を把握することで、良い種類の失敗を本当に受け入れ、あらゆる種類の失敗から学ぶ能力を高めることができるでしょう。 第2章で扱う知的失敗は、進歩に必要な「良い失敗」です。科学、技術、私たちの生活を前進させる小さな発見や大きな発見が含まれます。新しいことに挑戦する先駆者は、常に予期しない問題に直面します。重要なのは、それらから学ぶことであり、否定したり、気分を害したり、諦めたり、そうあるべきだったと装ったりしないことです。第3章では、基本的失敗について掘り下げます。基本的失敗は最も理解しやすく、最も防ぎやすいものです。ミスやうっかりしたことによって引き起こされる基本的失敗は、注意を払うことで回避でき、関連する知識にアクセスすることで防げます。例えば、妹に送るつもりのメールを上司に送ってしまうのは基本的失敗です。確かに、これを壊滅的だと呼ぶ人もいるかもしれませんが、それでも基本的な失敗です。基本的失敗を減らすためのツールの一つとして、チェックリストについて学ぶことができます。基本的失敗がいかに厄介であっても、第4章で説明する複雑な失敗は、私たちの仕事や生活、組織、社会において本当に大きな脅威となります。複雑な失敗は一つの原因ではなく、複数の原因が絡み合い、しばしば不運の要素も含まれます。これらの不幸な崩壊は、私たちの日常生活における不確実性や相互依存性のため、常に存在します。だからこそ、小さな問題を早期に発見し、それが制御不能に陥ってより重大な複雑な失敗を引き起こす前に対処する能力が、現代社会において重要なスキルとなります。 第2部では、自己認識、状況認識、システム認識に関する私の最新の考えを提示し、これらの能力が3つの失敗のタイプとどのように交差するかを探ります。これは、仕事や生活において「良い失敗」を実践するための戦術や習慣をより深く掘り下げる機会となるでしょう。第5章では自己認識とその失敗科学における重要な役割について探ります。私たち人間の持つ持続的な自己反省、謙虚さ、誠実さ、好奇心は、行動に関する洞察を提供するパターンを探し求める原動力となります。第6章では状況認識について掘り下げ、特定の状況が持つ失敗の可能性を読み取る方法を学びます。どのような状況が事故を引き起こす可能性があるかを理解することで、不必要な失敗を防ぐ手助けとなります。第7章ではシステム認識に焦点を当てます。私たちは、行動が意図しない結果を引き起こす複雑なシステムの世界に生きています。しかし、家族や組織などのシステムを見て理解することを学ぶことで、私たちはより良い判断を下すことができるようになります。 自然や政治は、多くの失敗を防ぐ手助けをしてくれます。これらのアイデアや枠組みは、私たちが第8章で探求する「欠陥を持つ人間としてどうやって繁栄するか」という問いに答えるために結びついています。私たちは皆、欠陥を持っています。重要なのは、この事実をどのように活用して、終わりのない学びに満ちた充実した人生を築くかということです。なお、この研究では実際のエラー率を評価することはできず、検出されたエラー率は心理的安全性の違いから必然的に偏った指標であることが明らかになりました。 第1部 失敗の風景 第1章 正しい種類の失敗を追い求めて 「大きく失敗することを恐れない者だけが、大きな成功を収めることができる。」 —ロバート・F・ケネディ 1951年4月6日、41歳の心臓外科医クラレンス・デニス博士は、最先端の手術室で5歳のパティ・アンダーソンの手術を行っていました。状況は思わしくありませんでした。稀な先天性心疾患と診断された子供を救おうとするデニスの強い思いは、切迫したものでした。ミネソタ州の大学病院で、彼の同僚たちが観察デッキから見守る中、デニスは新しい心肺バイパス装置を小さな女の子に接続しました。この装置は手術中に患者の肺と心臓の機能を果たすように設計されており、これまでのところ実験室で犬に対してのみテストされていました。非常に複雑なこの装置は、手術中に16人の人員の助けを必要とし、その回転するディスクが肺の役割を果たし、ポンプが心臓の機能を担い、多くのチューブが血液を体内に循環させる血管として機能しました。デニスは、1950年代に生きた患者の心臓を成功裏に手術する方法を見つけようとする数少ない先駆的な外科医の一人でした。当時、患者の心臓を切開した後に噴き出す血液を抑えることは、克服すべき大きな障害の一つでした。心臓の役割は血液をポンプすることであり、それを見事にこなします。もう一つの課題は、鼓動している心臓に対して繊細な外科的修復を行うことでした。完全に静止している臓器を縫合するだけでも十分に難しいのに、手術を行うために心臓を止めると、血液の流れが止まり、患者は生き延びることができません。デニスの複雑な装置は、これらの解決困難な問題を解決しようとしていました。 午後1時22分、デニスはチームにパティの心臓を結びつけ、ポンプを始動するよう指示しました。最初の切開が行われるとき、チーム全体が息を呑んでいる様子が容易に想像できます。そして、予期せぬ事態が発生しました。外科医が小さな心臓の右上室を切開すると、血液—あまりにも多くの血液—が心臓周辺にあふれ出し、チームは吸引が間に合いませんでした。何かが非常に間違っていました。切開によって、最初の診断が誤っていたことが明らかになりました。パティには医師たちが考えていたような単一の穴はなく、むしろ心臓の中心にいくつかの穴がありました。どの外科医もこの状態を見たことがありませんでした。 デニスと彼のチームは、できる限り早く縫合を行い、最大の穴に11針を縫いましたが、出血は続き、彼らの努力を圧倒し、視界を遮り、完全な修復を不可能にしました。40分後、彼らは小さな女の子を機械から外しましたが、デニスが敗北を認めるまでにさらに43分かかりました。パティは6歳の誕生日の前日に亡くなりました。1か月後、デニスは再び挑戦し、同僚とともに2歳のシェリル・ジャッジの手術を行いました。その様子を見守っていたのは、後に「オープンハート手術の父」と呼ばれることになる32歳のクラレンス・ウォルトン・リレハイでした。シェリルは心房中隔欠損症と診断されており、心臓の2つの上部室の間に1つの穴が開いていました。この先天性の状態は、治療を受けなければすぐに子供にとって致命的なものとなるでしょう。今回は、外科医が心臓を開けたとき、別の問題が発生しました。冠状動脈から空気が漏れ出し、血液の流れを妨げたのです。技術者の一人（後に軽い風邪をひいていたことが判明しました）が、機械の清浄血液の貯蔵タンクを空にしてしまい、患者に空気を注入してしまい、脳、心臓、肝臓を毒してしまいました。その結果は壊滅的でした。8時間後、シェリル・ジャッジは亡くなりました。ここでは、まだ非常に未知の領域での人為的なエラーが、外科医たちの医療の限界を押し広げようとする努力の結果を曇らせました。これらの壊滅的な失敗は、私たちの多くにとって考えるのが難しいものです。私たちは、生命と死にかかわる実験のアイデアに対して憤りを感じることさえあるかもしれません。しかし、これらの患者にとって、彼らの唯一の希望は外科的修復でした。少し引いて考えると、今日当たり前とされている医療の奇跡、すなわち病気の血管や弁に対するオープンハート手術の多くは、かつて医療の先駆者たちの不可能な夢だったことを理解できます。心臓専門医のジェームズ・フォレスター博士は、「医学では、成功よりも失敗から多くを学ぶ」と述べています。「エラーは真実を暴露するのです。」しかし、フォレスターの言葉の真実は、私たちが失敗の痛みを伴う副作用を乗り越えるのを容易にするものではありません。私たちは、失敗をうまく乗り越えるための感情的、認知的、社会的な障壁を克服するために、もう少し助けが必要です。なぜ失敗をうまく乗り越えるのが難しいのか？失敗をうまく乗り越えるのが難しい理由は3つあります。日常生活の中で、私たちの多くはクラレンス・デニスが経験したような高リスクの失敗に直面することはありませんが、それでもデニスのようなエリートの失敗実践者から学ぶことは啓発的です。プロのスポーツチームを見ることが週末のアスリートを助け、刺激するのと同じようにです。たとえあなたが医療の先駆者やプロのアスリートでなくても、彼らが何に直面し、何を克服して技術を進歩させているのかを理解することは役立ちます。ロバート・F・ケネディがこの章の冒頭で引用されたように、「偉大な成果には偉大な失敗が必要だ」と言ったのが正しければ、私たちのほとんどはやるべきことがあるのです。 最初の成功した心臓手術がミネアポリスで行われたのはその4月の日ではありませんでしたが、今日では世界中の6,000のセンターで1万人の外科医が毎年200万件以上の命を救う手術を行っています。通常、デニスの心肺バイパス装置の洗練された後継機を使用しています。デニスと彼のチームがこの装置を使って初めて成功した手術を行うまでにはさらに4年かかり、その手術はニューヨークのSUNYダウンステート医療センターで行われました。その4年間、デニスや他の外科医たちは初期の機械での失敗を経験し続けただけでなく、心臓手術の厄介な問題を解決するための他の革新的な方法にもさまざまな程度の失敗（小さな成功もありましたが）を経験しました。 失敗に対する嫌悪感：失敗に対する自発的な感情反応 失敗は決して楽しいものではなく、特に病院のように生死がかかっている場所ではそのことがより明白です。しかし、私たちの日常的な失敗—間違いや、重要でないことの失敗、勝利を期待していた小さな敗北—も驚くほど痛みを伴い、受け入れるのが難しいことがあります。歩道でつまずく；会議でのコメントが空振りする；即興のサッカーゲームで最後に選ばれる。確かに小さな失敗ですが、多くの人にとってその痛みは現実のものです。理性的には、失敗は避けられない人生の一部であり、確かに学びの源であり、進歩のためには必要なものだと理解しています。しかし、心理学や神経科学の研究が示すように、私たちの感情は常に冷静で理性的な理解に追いついているわけではありません。多くの研究が、私たちがネガティブな情報とポジティブな情報を異なって処理することを示しています。「ネガティビティバイアス」を背負っていると言えるでしょう。私たちは小さな間違いや失敗を含む「悪い」情報を「良い」情報よりも容易に受け入れます。悪い考えを手放すのは良い考えを手放すよりも難しいのです。私たちは自分に起こるネガティブな出来事をより鮮明に、そして長く記憶します。ネガティブなフィードバックに対してより多くの注意を払います。人々はポジティブな表情よりもネガティブな表情をより早く解釈します。要するに、悪いことは良いことよりも強いのです。これは、私たちがそれをより重視したり価値を置いたりするということではなく、単にそれに気づくことが多いということです。 なぜ私たちはネガティブな情報や批判に対してそんなに敏感なのでしょうか？それは、部族からの拒絶が死を意味する可能性があった初期の人類にとって、生存上の利点をもたらしたようです。これにより、私たちは脅威に対して不均衡に敏感になり、他者の目に悪く映るという単なる人間関係の脅威にも反応するようになりました。今日、私たちの日常生活で感じる多くの人間関係の脅威は実際にはそれほど有害ではありませんが、私たちはそれに反応し、時には過剰に反応するようにプログラムされています。また、著名な心理学者ダニエル・カーネマンが「損失回避」と呼んだ現象にも悩まされています。これは、同等の利益に比べて損失（お金、財産、さらには社会的地位）の方を過大評価する傾向です。 ある研究では、参加者にコーヒーマグが渡され、その後それを売る機会が与えられました。マグを手放すためには、参加者はそのマグを手に入れるために支払う意欲の2倍の補償を受けなければなりませんでした。非合理的ですが、非常に人間的な反応です。私たちは失いたくない、失敗したくないのです。単純な活動においても、失敗の痛みは成功の喜びよりも感情的に強く感じられます。失敗への嫌悪感は現実のものです。理性的には、誰もが間違いを犯すことを知っていますし、最善を尽くしても物事がうまくいかない複雑な世界に生きていることも理解しています。私たちは、自分自身（や他人）を許すべきだとも知っています。しかし、失敗と過失はほとんどの家庭、組織、文化において切り離せない関係にあります。オランダの友人が最近、責任を回避する普遍性とその早期の根付きを示す話をしてくれました。サンダーの小さな車が修理中で、ガレージから大きなBMWを借りていました。借りた車を返すためにガレージに戻る途中、サンダーは子供たちを学校に送ることにしました。まず年上の子供を降ろし、その後3歳の子供を保育園に連れて行きました。急いでいたサンダーは、歩道に駐車された車で狭くなった道を車で進みました。すると突然、バン！後部座席に座っていた子供がいる側のBMWの外側のミラーが駐車中の車にぶつかりました。驚いた子供はすぐに顔を上げて、「僕は何もしてないよ、パパ！」と叫びました。 私たちは、後部座席にいる3歳の子供が外側のミラーを壊した責任を負うことが不可能であることに笑ってしまいます。明らかに、彼の責任を回避しようとする本能は、彼が過失を犯している可能性を超えていました。しかし、この話は、責任を回避しようとする本能がどれほど根深いものであるかを示しています。たとえリスクが低くても、責任回避の反射は学びを妨げます。そして、それは子供時代だけにとどまりません。ダートマス大学のシドニー・フィンケルスタイン教授は、50社以上の大きな失敗を研究し、管理職の階層が高いほど、自分以外の要因を責める傾向が強いことを発見しました。奇妙なことに、最も権力を持つ人々は、最もコントロールを持っていないと感じるようです。アメリカのハリー・トルーマン大統領が広めた「責任はここにある」という考え方は、あまり意味を持たないようです。皮肉なことに、失敗への嫌悪感は、失敗を経験する可能性を高めます。小さな失敗を認めたり指摘したりしないと、それが大きな失敗に発展することを許してしまいます。重要なプロジェクトを妨げる可能性のある問題を上司に報告するのを後回しにすると、顧客のための重要な締切を逃すことになりかねません。このように、私たちの生活においても、苦しんでいることを認めないと、必要な助けを得られません。失敗への嫌悪感は、他の誰かが失敗したときに安堵感を感じることにもつながります。私たちは瞬時に、自分ではなくてよかったと嬉しく思います。 私たちは、自動的に、たとえ一時的であっても、優越感を感じることがあります。さらに悪いことに、他人の失敗をすぐに判断しがちです。ハーバード・ビジネス・スクールの教室で、NASAの二つの失敗したシャトルミッションのような重要な失敗のケーススタディを教えると、学生の三分の一が、NASAがこれらの失敗を許したことに対して怒り、時には激怒することさえあります。怒りや非難を感じるのは人間として自然なことですが、それは失敗を避け、学ぶための戦略にはなりません。NASAのスペースシャトルプログラムにおける複雑な失敗は、私や学生にとって非常に興味深いものです。私は、ロケット科学者や大規模で複雑な高リスクの運営を管理する人々ではない私たちが、NASAが直面した課題についてオープンな心と大きな謙虚さを持って、どのように自分たちの生活で特定の種類の失敗を避けることができるかを学ぶ手助けをするために、これらの事例を有効に活用しようとしています。複雑な失敗を避けるための最も重要な戦略の一つは、家族やチーム、組織内でオープンに迅速に意見を述べることを重視することです。言い換えれば、小さな問題について率直に話すことが心理的に安全であるようにするのです。それが大きな失敗に雪だるま式に発展する前に。私が研究した多くの大規模な組織の失敗は、人々が早い段階で自分の不安を表明できていれば防げたものです。奇妙なことに、私たちの回避傾向は小さな失敗にも大きな失敗にも当てはまります。私たちは自分自身について良い気分でいたい（これはメンタルヘルスにとって重要な要素でもあります）し、何かを成し遂げたいと思っています。命を救うという野心的な夢を追い求める外科医だけがそのような希望を抱いているわけではありません。私たちは子供たちに大学に行ってほしいし、休日がいつも楽しいものであってほしいと願っています。しかし現実には、私たちは後悔するようなことを言い、企業や製品は失敗し、子供たちは苦しみ、休日には対立や失望が含まれます。私たちの失敗を注意深く見つめることは感情的に不快であり、自己評価を削り取ります。自分たちだけの判断に任せると、私たちは失敗の分析を急いで済ませたり、まったく避けたりしてしまいます。私は、高校のバスケットボールチームに選ばれなかったときの屈辱を今でも覚えています。トライアウトの翌日、コーチは二つのリストが書かれた紙を掲示しました。左側にはチームに選ばれた全員の名前があり、私の友人やクラスメートが多く含まれていました。右側には、挑戦して失敗した人のリストがあり、そのリストにはただ一つの名前、私の名前だけがありました。それがとても恥ずかしかったのです。私はなぜチームに選ばれなかったのかを分析したくなく、当然ながらそれが引き起こした不快な感情について考えたくもありませんでした。自分が特に優れたスキルを持っているとは思っていませんでしたが、唯一の拒絶された選手であることは傷つきました。驚くことではありませんが、私はこの拒絶によって死ぬことはありませんでしたし、それから学ぶために多くの時間を費やすこともありませんでした。一般的に、アスリートは失敗と成功の関係について比較的明晰な理解を持っています。 カナダのアイスホッケーのスーパースター、ウェイン・グレツキーが有名な言葉を残しています。「打たないシュートは100%外れる。」スポーツのトレーニングや競技は、習得の過程で多くの失敗を受け入れ、そこから学ぶことを自然に伴います。サッカーのスターでオリンピック金メダリストのアビー・ワンバクは、失敗は「ゲームに参加している証拠だ」と指摘しています。彼女は2018年にニューヨークのバーナード・カレッジで行った卒業式のスピーチで、卒業生たちに失敗を「燃料」にするよう奨励しました。失敗は「恥じるべきものではなく、力に変えるべきものだ」と彼女は説明しました。「失敗は、あなたの人生が走るための最高のオクタン価の燃料です。」 驚くべきことに、オリンピックの競技で3位に入った選手、すなわち銅メダルを獲得した選手たちが、2位で銀メダルを獲得した選手たちよりも幸せで、失敗の痛みを感じにくいという研究結果があります。なぜ、銀メダルを獲得した選手たちは失敗したと感じ、銅メダルの選手たちは成功を感じたのでしょうか？心理学者たちは、これが「反事実的思考」に起因すると言います。これは、人間が「もしも」や「ただもし」といった観点から出来事を捉える傾向のことです。銀メダリストたちは金メダルを獲得できなかったことに失望し、自分のパフォーマンスを金メダル獲得に対する失敗として捉えました。一方、3位の選手たちは結果を成功と捉えました。彼らはオリンピックでメダルを獲得したのです！彼らは、栄光のオリンピックの表彰台に立つチャンスを逃してしまう可能性がどれほど高かったかを痛感していました。銅メダリストたちは、自分の結果を「損失」から「獲得」へと再定義しました。そのシンプルで科学的に正当な再定義が、彼らに後悔ではなく喜びをもたらしました。この本で学ぶように、失敗をどのように捉え直すかは、私たちが上手に失敗する能力に大きく関わっています。失敗を再定義することは、私たちが失敗に対する自然な嫌悪感を克服するための人生を豊かにするスキルです。それは、自分自身を見つめる意欲から始まります。自己批判に陥ったり、自分の欠点を列挙したりするのではなく、私たちがどのように作られ、社会化されているかから生じる普遍的な傾向に気づくことです。これは、反芻—生産的でない繰り返しの否定的思考プロセス—や自己懲罰についてではありません。しかし、あなたの特異な習慣を見直すことを意味するかもしれません。これがなければ、私たちが異なる考え方や行動を試みるための実践を行うことは難しいです。臨床心理学の研究によれば、私たちの人生における失敗は、感情的な苦痛や不安、さらにはうつ病を引き起こすことがあります。しかし、ある人々は他の人々よりもレジリエンス（回復力）が高いのです。彼らは何が違うのでしょうか？まず、彼らは完璧主義に陥りにくく、非現実的な基準を自分に課すことが少ないのです。すべてを完璧にこなすことや、すべての競技に勝つことを期待していると、そうならなかったときに失望したり、苦痛を感じたりします。対照的に、最善を尽くすことを期待し、すべてを達成できないかもしれないことを受け入れるなら、あなたは… 失敗に対してよりバランスの取れた健康的な関係を持つことができる可能性が高いです。第二に、レジリエントな人々は、 anxious や depressed になる人々よりも出来事に対してよりポジティブな帰属を行います。彼らが自分自身に失敗を説明する方法は、誇張されず、恥によって色づけされることもなく、バランスが取れた現実的なものです。もし、望んでいた仕事のオファーを得られなかった理由を、非常に競争の激しい応募者のプールや会社の特異な好みに帰属させるなら、あなたは「自分はただ十分ではない」と考えるよりも、失望から回復する可能性が高くなります。帰属スタイルは、1990年代に「ポジティブ心理学」の革命を引き起こしたペンシルベニア大学の心理学者マーティン・セリグマンによって長い間研究されてきました。セリグマンは、自身の分野の病理学への焦点を移し、個人やコミュニティが繁栄するための人間の強さを研究することにしました。特に、彼は人々が自分の人生の出来事に対してポジティブまたはネガティブな説明をどのように発展させるかを研究しました。幸運なことに、ポジティブな帰属を形成することは学べるスキルです。たとえば、望んでいた仕事に選ばれなかったとき、良い友人がその状況を再構築して建設的に考える手助けをしてくれたかもしれません。その学びを次の経験に活かせば、失敗とのより健康的な関係を築く道を歩んでいることになります。失敗に関する健康的な帰属は、バランスが取れた合理的なものであるだけでなく、あなたがどのように（小さなことでも大きなことでも）起こったことに寄与したかを考慮に入れます。たとえば、面接の準備が十分でなかったかもしれません。これは自分を責めたり、恥に浸ったりするためではありません。むしろ、次回より良くするために必要な変化を行い続けるための自己認識と自信を育むことです。私たち一人ひとりは、誤りを犯す人間であり、他の誤りを犯す人間と共に生き、働いています。感情的な失敗への嫌悪感を克服しようとしても、効果的に失敗することは自動的ではありません。また、特に起業家精神に関する会話で広がる失敗についての軽薄な話から生じる混乱を減らすための助けも必要です。混乱：すべての失敗は同じではありません！「早く失敗し、頻繁に失敗する」というのは、失敗を称賛するためのシリコンバレーのマントラとなり、企業の失敗パーティーや失敗履歴書が人気になっていますが、本や記事、ポッドキャストでの議論の多くは単純で表面的なものであり、現実よりもレトリックが多いのです。たとえば、どの会社も、自動車組立ラインが早く頻繁に失敗する工場長を称賛すべきではありません。今日の心臓外科医についても同様です。混乱するのも無理はありません！幸いなことに、この混乱は失敗の三つのタイプを理解し、文脈の違いが重要であることを理解することで軽減できます。たとえば、ある状況では、望ましい結果を達成するための十分に発展した知識があれば、ルーチンや計画が一般的に期待通りに進行します。たとえば、ケーキを焼くためのレシピに従ったり、採血ラボで患者の血液を採取したりすることです。私はこれを一貫した文脈と呼んでいます。 時には全く新しい領域に足を踏み入れ、何がうまくいくのかを試すことを余儀なくされることがあります。この章の冒頭で紹介した先駆的な心臓外科医たちは、明らかに新しい地平に立っており、彼らの失敗の多くは知的なものでした。新しい文脈の他の例としては、新製品の設計や、世界的なパンデミックの際に数百万の人々に防護マスクを届ける方法を考えることが挙げられます。新しい文脈では失敗が起こりやすいため、私たちはそれに対してあまり気を病むことはありませんよね？ いいえ、そうではありません。あなたの脳の小さな部分である扁桃体は、文脈に関係なく脅威を検知します。関連して、失敗に対するあなたのネガティブな感情反応は、実際の危険のレベルに関わらず驚くほど似ていることに気づくかもしれません。しかし、失敗を区別するためのシンプルな分類法は、私たちがそれについて健康的な帰属を行うのに役立ち、扁桃体のハイジャックを打ち消すことができます。新しい文脈と一貫した文脈に加えて、私たちはしばしば変動する文脈に置かれます。これは、特定の状況を処理するための知識が存在するものの、人生が予期しない事態を投げかける瞬間です。例えば、病院の救急室で働く医師や看護師は、どんなに経験豊富でも、COVIDウイルスの初期のように、これまで見たことのない症状のクラスターを呈する患者に出会うことがあります。パイロットは、予期しない気象パターンを飛行する準備をしなければなりません。私たちの日常生活でも、豊富な事前知識を持ちながらも、依然として重要な不確実性に直面する状況があります。最も経験豊富な教師でさえ、新しいクラスの生徒がどのような課題をもたらすかを事前に知ることはできません。新しい場所に引っ越したり新しい仕事を始めたりすると、そこにいる人々と話をしたり、その文化について学ぼうとしたりしても、自分がどのように適応できるかは決して確信できません。到着するまで、あなたはそれがどのようなものになるかについての情報に基づいた予測を持っているだけで、保証はありません。私はこれまで、製造業の組立ライン（一定の文脈）、企業の研究開発ラボ（新しい文脈）、心臓手術のオペ室（変動する文脈）で働く人々を研究してきました。異なる組織の文脈が失敗に対する期待をどのように設定するかに気づきました（表1.1参照）。しかし、常識的には、製造ラインよりもラボで失敗に対して人々があまり敏感でないはずなのに、必ずしもそうではありません。誰も失敗を好みません。これが全てです。私たちの多くは、人生の出来事に対する自発的な感情反応に疑問を持つことはありません。しかし、これを学ぶことができ、より多くの学びと喜びを人生にもたらすための重要なスキルです。例えば、コミュニティのテニスチームに参加したとしましょう。楽しみながらスキルを向上させることを期待しています。初めのうちは多くのミスを犯し、相手のショットを返せないことが多いでしょう。あなたはどのように感じるべきでしょうか？ 落胆するべきですか？ もちろん違います。あなたは、自分が新しい活動で上達しようとしているだけだということを思い出すように自分に言い聞かせます。 ティーンエイジャーに運転を教えるとき、最初は広い空き駐車場で行うのが理想です。彼が誤って車をバックに入れたり、エンジンを止めてしまったりしても、怒鳴ることはありません。その代わりに、励ましの声で何が起こったのか、次回はどうすればよいのかを話し合います。あなたが大切に思う家族や社会的グループの中で、期待や失望についてより正直で論理的な会話を持つことは解放的です。そして、失敗を痛みではなく生産的に処理するために必要な認知スキルは学ぶことができるのです。これは第5章で詳しく説明します。 文脈の種類と失敗の種類の相関関係は重要です（例えば、科学的な実験室と知的失敗は密接に関連しています）が、文脈と失敗の種類は100％一致するわけではありません。基本的な失敗は、科学者が誤って間違った化学薬品を使用することで実験室で発生することがあります。これにより、材料と時間が無駄になります。同様に、知的失敗は、思慮深いプロセス改善の提案が期待通りに機能しない場合に、組立ラインで発生します。それでも、文脈の役割を理解することで、どのような失敗が起こりやすいかを予測する助けになります。これは第6章で探求します。 失敗に対する私たちの混乱は、不合理な政策や実践を生み出します。例えば、2020年4月に大手金融サービス会社の上級幹部と会った際、彼らは現在のビジネス環境が失敗を一時的に「禁じられた」ものにしていると説明しているのを聞きました。世界的なパンデミックによってますます厳しくなる経済状況を懸念して、これらのビジネスリーダーはすべてができるだけうまくいくことを望んでいました。一般的に、彼らは失敗から学ぶことを真剣に望んでいました。しかし、彼らは良い時期には失敗を受け入れることができたが、未来が不確実に見える今、間違いのない成功を追求することがこれまで以上に重要だと語りました。 表1.1: 失敗に対する文脈の影響 | 文脈 | 一貫性 | 変数 | 新しい例 | |------|--------|------|----------| | 知識の状態 | 不確実性 | 最も一般的な失敗の種類 | 車両組立ライン | | よく発展した | 低 | 基本的な失敗 | 外科手術室 | | よく発展した知識、予期しない事象に脆弱 | 中 | 複雑な失敗 | 科学実験室 | | 限られた | 高 | 知的失敗 | これらの賢く、善意のある人々は、失敗を再考する必要がありました。まず、彼らは文脈を理解する必要がありました。不確実性と混乱の時代には、失敗から迅速に学ぶ必要が最も重要です。これは、失敗が起こりやすくなるためです。次に、基本的な失敗や複雑な失敗を最小限に抑えるよう人々を促すことは集中を助けるかもしれませんが、知的失敗を歓迎することは、どの業界においても進歩に不可欠です。最後に、失敗を禁じることの最も可能性の高い結果は完璧ではなく、実際に発生する失敗について聞かないことだと認識する必要がありました。人々が小さな失敗について声を上げないと（例えば、会計ミスなど）、それが大きな失敗、例えば大規模な銀行損失に繋がることがあります。 私が企業と関わる中で、この問題に頻繁に直面し、一般的な誤りとして認識するようになりました。困難な時期に人々に最善を尽くすよう促す本能は理解できます。私たちがただ身を引き締めれば、失敗を完全に避けられると信じるのは魅力的です。しかし、それは間違いです。努力と成功の関係は完璧ではありません。私たちの周りの世界は常に変化し、新たな状況を私たちに提示し続けます。どんなに計画を立てても、不確実な状況では問題に直面することがあります。人々が一生懸命働き、正しいことをしようと努力していても、新しい状況では失敗が常に起こり得ます。確かに、時には失敗は不注意な人や努力しない人によって引き起こされますが、新しい状況や予期しない出来事が起こると、どんなに努力しても失敗に終わることがあります。最後に、最も皮肉なことに、単なる運が良ければ、手を抜いても成功することがあるのです。 グローバルなパンデミックのような大きな混乱は、極度の不確実性と変化を引き起こします。しかし、COVID-19がニュースの中心となる前から、私たちが生き、働く世界の相互依存性は、長い間不確実性と変化を私たちの生活の一部にしてきました。他者に依存して目標を達成すること（生存を続けるという目標を含む）によって、私たちは脆弱になります。他者が何をするか、また私たちが依存している他のシステムがどのように崩壊するかを確実に知ることはできません。19世紀のドイツの軍事戦略家ヘルムート・フォン・モルトケの助言は「敵との接触を持つ計画は生き残らない」と解釈されています。私たちの相互依存性を考慮に入れると、予期しない事態に備えてより慎重で警戒心を持つことを余儀なくされます。 さて、上級幹部や親が、失敗は許されず、良い結果だけが受け入れられると明言した場合、何が起こるかを考えてみてください。失敗は止まりません。ただ地下に潜るだけです。私が話した金融サービスの幹部たちは、知らず知らずのうちに悪いニュースの伝達を妨げる危険にさらされていました。それが彼らの目標ではありませんでした。彼らの目標は卓越性を促すことでした。しかし、真実を共有することで罰を受けることが明らかになると、人は真実を隠すのが本能です。拒絶への恐れは、良い結果を得るための科学を実践する上での第三の障壁を提示します。 対人恐怖：スティグマと社会的拒絶 私たちの感情的な嫌悪感や認知的な混乱に加えて、他者の目に悪く映ることへの根深い恐れがあります。これは単なる好み以上のものです。社会的拒絶のリスクによって引き起こされる恐れは、拒絶が生死を分ける可能性があった進化の遺産にさかのぼることができます。現代の私たちの脳は、ほとんどの状況で非合理的な拒絶の恐れと、都市の通りで向かってくるバスのようなより合理的な恐れを区別することができません。 マシュー・リーバーマンとナオミ・アイゼンバーガーによるUCLAでの研究は、社会的な痛みと身体的な痛みの脳回路が多く重なっていることを示しています。恐怖は扁桃体を活性化させ、これまで述べたように「闘争か逃走」の反応を引き起こします。この「逃走」は必ずしも逃げることを意味するわけではなく、むしろ自分が悪く見られないようにするための行動を指します。重要な会議で発言する前に心臓がドキドキしたり手のひらが汗ばんだりするのは、扁桃体の自動的な反応によるものです。この生存メカニズムは、先史時代にサーベルタイガーから逃れるのに役立ちましたが、現代では無害な刺激に過剰反応したり、建設的なリスクを避けたりする原因となることが多いです。保護的に設計された恐怖反応は、私たちが発言したり新しいことに挑戦したりするために必要な小さな対人リスクを取ることを妨げる場合、逆効果になることがあります。 まず、恐怖は学習を妨げます。研究によれば、恐怖は生理的資源を消費し、それを作業記憶を管理したり新しい情報を処理したりする脳の部分から逸らします。要するに、学習が難しくなるのです。そして、それには失敗から学ぶことも含まれます。人々は恐怖を感じているとき、最善の仕事をするのが難しいのです。特に失敗から学ぶことは、認知的に要求されるタスクであるため、難しいです。 次に、恐怖は私たちの失敗について話すことを妨げます。今日の終わりのない自己表現の作業は、この古代の人間の傾向を悪化させています。成功しているように見えるプレッシャーは、ソーシャルメディアの時代においてかつてないほど高まっています。研究によると、特に今日のティーンエイジャーは、自分の生活の洗練されたバージョンを提示することに夢中になり、「いいね」を絶えずチェックし、実際のものや認識されたものに基づく比較や軽視から感情的に苦しんでいます。私たちが感じる拒絶に対する感情的反応は、実際の拒絶に対するものと同じです。なぜなら、状況をどのように解釈するかが私たちの感情的反応を形作るからです。そして、心配しているのは子供たちだけではありません。職業的な成果、魅力、社会的な受け入れにおいて、外見を保つことは大人にとっても呼吸と同じくらい必要に感じられることがあります。私が見つけた本当の失敗は、他人が私たちを失敗のない存在としてより好んでくれると信じることです。実際には、私たちは本物であり、私たちに興味を持っている人々を評価し、好むのです。完璧な外見を持つ人々ではありません。 私の研究では、心理的安全性がチームワーク、問題解決、または革新が必要な場面で特に役立つという十分な証拠を集めました。心理的安全性とは、間違っていることで拒絶されることを恐れない環境のことです。これは、私たちがうまく失敗することを妨げる対人恐怖に対する解毒剤です。失敗は、心理的安全性に関するほとんどの研究の背景に潜んでいます。これは、心理的安全性が私たちが学び、変化し不確実な世界で進歩するために必要なことを言ったり行ったりするのを助けるからです。 この対人関係の気候要因—いわば「ソフトな」もの—は、挑戦的な環境におけるチームのパフォーマンスを予測する上で重要であることが分かりました。これは、先進的な医療センターやフォーチュン500企業、さらには家庭に至るまで、幅広い場面で当てはまります。あなたは、助けを求めたり、自分が間違っていたことを認めたりしても、他の人が自分を軽く見ることを心配しないチームで働いたことがありますか？人々が互いに支え合い、尊重し合っていると感じ、全員が最善を尽くそうとしていると確信できたなら、質問をしたり、間違いを認めたり、未検証のアイデアを試したりすることに対して恐れを感じなかったことでしょう。私の研究は、心理的安全性のある環境がチームが防げる失敗を避けるのに役立つことを示しています。また、賢明な失敗を追求する助けにもなります。心理的安全性は、うまく失敗するための対人関係の障壁を減少させるため、人々は恐れを少なくして新しい挑戦に取り組むことができ、成功を目指し、失敗した場合でも賢くなって帰ることができます。それが、私が考える「正しい間違い」です。しかし、学びのための失敗からの利益が十分に実現されるほどの心理的安全性を持つ組織は少ないのが現状です。病院や投資銀行など、異なる場所でインタビューしたマネージャーたちは、どうすれば失敗に対して建設的に対応できるか、しかし緩いパフォーマンスを奨励しないようにするかに悩んでいると認めています。もし人々が失敗に対して責任を問われなければ、どうして彼らが最善を尽くすのでしょうか？親たちも同じ質問をしています。 これらの懸念は、誤った二項対立から生じています。失敗について話すことが安全な文化は、高い基準と共存することができます。これは家庭でも職場でも同様です。心理的安全性は「何でもあり」と同義ではありません。職場は心理的に安全でありながら、優れた仕事を期待したり、締切を守ることを求めたりすることができます。家庭でも、心理的に安全でありながら、全員が皿を洗ったりゴミを出したりすることを期待することができます。率直さとオープンさが実現可能な環境を作ることは可能です：正直で挑戦的、協力的な環境です。私は、心理的安全性なしに高い基準を求めることは失敗のレシピであり、良い失敗ではないとまで言いたいです。人々はストレスを感じているとき、（自分が得意なことでも）失敗する可能性が高くなります。同様に、何かをどうやってやるかについて質問があるのに誰かに聞くことができないと感じると、基本的な失敗に直面するリスクがあります。また、人々が賢明な失敗に直面したとき、それについて他の人に話すのに十分な安全を感じる必要があります。これらの有益な失敗は、二度目に起こると「賢明」ではなくなります。確実性が高い状況—たとえば、組み立てラインのような—では、心理的安全性なしに成功することが可能であることに気づいたかもしれません。その場合、そもそも失敗は少なくなります。 しかし、今日の社会では確実性が一般的ではないため、失敗に対する偏見をなくすことで対人恐怖を軽減することが重要です。学びは、私たちが挑戦され、心理的に安全で実験を行い、期待通りにいかなかったときにそれについてオープンに話すことができるときに最も効果的に行われます。失敗からの学びは自分自身だけでなく、その教訓を他者と共有する意欲も重要です。要するに、失敗への嫌悪、失敗の種類に対する混乱、拒絶への恐れが組み合わさることで、うまく失敗する科学を実践することが必要以上に難しくなっています。恐れは、間違いを避けるために助けを求めるときや、失敗した実験から学ぶために率直な会話をすることを難しくします。基本的、複雑、知的な失敗を区別するための語彙や理論が不足しているため、私たちはすべての失敗に対する嫌悪を維持しやすくなります。幸いなことに、再構築、識別、心理的安全性は、私たちが行き詰まるのを助けることができます。表1.2に要約されています。 表1.2: うまく失敗するための障壁を克服する 失敗の嫌悪感 | 健全な帰属を築くための再構築 混乱 | 失敗の種類を識別するためのフレームワーク 恐れ | 心理的安全性 失敗の原因の範囲 一見すると、卓越性へのコミットメントと失敗への寛容さは対立しているように見えます。しかし、図1.2に示したような失敗の理由の仮想的なスペクトルを考えてみましょう。一方の端には不正行為や妨害（法律違反や安全手順の違反など）があり、もう一方には思慮深い実験の失敗（科学者が日々経験するもの）が存在します。すべての失敗が非難される行為によって引き起こされるわけではないことが明らかです。中には称賛に値するものもあります。 誰かが故意にプロセスを妨害したり、安全手順を違反した場合、非難は適切です。しかし、その後は、文脈に関するさらなる情報がなければ判断が難しい状況に直面します。たとえば、注意を怠っていることは非難されるかもしれません。しかし、その人が連続して2シフト働かされた後に疲労に圧倒されていた場合はどうでしょうか？ここでは、眠ってしまった従業員ではなく、シフトを割り当てたマネージャーを非難したいかもしれませんが、誰が悪いのかを確信するためにはもっと知る必要があります。スペクトルを進むにつれて、誰かを非難するのがますます非論理的になります！能力の欠如？私たち全員がさまざまな活動で初心者だった時期があります。誰も自転車に初めて乗るときに転ばずに済むことはありません。誰かが訓練を受ける前に危険な手順を故意に行ったのでない限り、無能を非難するのは難しいです。次に、いくつかのタスクは、確実に失敗しないパフォーマンスを達成するにはあまりにも挑戦的であり続けます。オリンピックの体操選手が平均台で完璧なバックフルを実行できなかった場合、非難されるべきでしょうか？もちろん、そんなことはありません。それは体操の中で最も難しい動きの一つです。 体操選手は立った状態からスタートし、体をまっすぐに保ちながら後方宙返りを行い、その途中で完全にひねりを加え、最後にビームの上で足で着地します。練習でこの動きを完璧にこなせるトップ選手でも、重要な競技会では失敗することがあります。さまざまな状況を考慮すると、不確実性は避けられない失敗を引き起こします。友人があなたをブラインドデートに誘ったとき、それがうまくいくかどうかは確実にはわかりません。行くことに同意し、デートが失敗に終わった場合、あなたも友人も責められるべきではありません。最後に、思慮深い実験から生じた失敗は新たな知識をもたらします。これは称賛に値します。初期の心臓手術の先駆者たちの失敗は明らかに称賛に値します。これらの失敗は、今日当たり前とされる奇跡への道のりにおける避けられない踏み石でした。私は世界中の聴衆と次の思考実験を行いました。「責任があるか称賛に値するかのスペクトルを見てください：失敗の潜在的な原因の中で、どれが責任があると考えますか？」 この質問への答えはさまざまです。ある人は、サボタージュだけが責任があると考えるでしょう。他の人は、注意散漫も同様だと声を上げます。それに対して、他の人はすぐに、注意が散漫になることが彼らのせいではない困難な状況に置かれているかもしれないと認識します。私にとって重要なのは、あなたがどこに線を引くかではなく、その線を引いた後に次の質問について考えることです。「あなたの組織や家族の中で、どのくらいの割合の失敗が責任があると考えられますか？」私はほとんどの人が慎重に考えた結果、小さな数字、つまり1％から2％に到達することを見つけました。次に、最も重要な質問をします。「これらの失敗のうち、あなたの組織や人生で重要な人々によって責任があると見なされているのは何件ですか？」 ここで、人々は（少し考え込んだり笑ったりした後に）70％から90％、あるいは時には「すべてです！」と言います。この責任の合理的な評価と、責任者の自発的な反応との間のギャップの不幸な結果は、私たちの生活、家庭、職場における失敗があまりにも隠されがちであることです。これは、失敗からの教訓へのアクセスを失う一つの方法です。 失敗を通じて成功すること 今や、すべての人が失敗をうまく活用できるわけではないことは明らかです。ウォルト・リレハイやクラレンス・デニスといった先駆的な心臓外科医たちは、失敗を活用することに驚くほど成功し、彼らが人生を捧げた命を救う技術を進展させました。手術の風景を永遠に変えようとしたリレハイとデニスは、これまで「ただの死体しか生み出さなかった」レースの競技者でした。これらの死のほとんどは、「新しい」失敗と呼ぶことができるものであり、これまで達成されたことのない目標を達成するための旅の一部として発生した失敗でした。部屋サイズの心肺機械のような革新は、心臓を取り除くために設計されました。 患者の血液から二酸化炭素を取り除き、新鮮な酸素を供給した血液を動脈に戻すことは、その旅の重要な部分でした。1951年、デニスが手術を行うのを見ていたリレハイ博士は、成功に向けて前進する決意を固めました。その後数年間、彼は科学を進展させる機会を執拗に探し続けました。彼もまた、その過程で痛みを伴う失敗に直面しました。1952年9月2日、大学病院でF・ジョン・ルイス博士がリレハイの補助を受けて、患者の安定を図る手段として低体温療法を試みました。奇跡的に、5歳のジャクリーン・ジョーンズは生存しました。成功？リレハイや他の医師たちは低体温療法を用いて成功を収め続けましたが、患者をそのような低温に保てる時間は限られており、10分から12分しか持たないため、より長く複雑な手術は不可能でした。短命の成功でした。1954年3月26日、再び大学病院の手術室で、リレハイは心臓の下部室の間に穴のある赤ちゃん、グレゴリー・グリッデンを父親の循環系に物理的に接続しました。これは、リレハイが赤ちゃんの小さな心臓を手術している間、子供を生かしておくためのものでした。1953年秋以降、そして1954年1月に最も最近、リレハイは2匹の犬の循環系を接続し、ドナー犬が患者犬のオープンハート手術中の生命維持装置として機能することを可能にしました。これを交差循環と呼び、この新しい技術はリレハイのひらめきでした。妊娠中の女性が静脈と動脈の接続を通じて胎児の心臓を動かし続けることができるなら、人工的に誘導された同様の接続が子宮外でも機能するのではないか？これまでのところ、このアプローチは犬の患者を繊細な手術中に生かし続けることに成功していました。しかし、今やリスクは高まっていました。午前8時45分、グレゴリーの父親ライマンが手術室に運ばれました。ライマンの大腿動脈から新鮮な酸素を含む血液が、赤ちゃんの上大静脈と下大静脈に挿入されたカニューレを通じてグレゴリーに送られ、心臓に血液が供給されました。リレハイは赤ちゃんの心臓を開き、ダイムサイズの穴である心室中隔欠損（VSD）を特定し、修復しました。グレゴリーは手術を生き延びましたが、1954年4月6日、肺炎で亡くなりました。最終的に心臓手術を変革することになった実験は、利益とリスクについての広範な考慮なしには行われませんでした。それぞれが科学的に厳密でした。それでも失敗は発生しました。時には手術前の診断が誤っていることもありました。時には、医師たちがまだ十分に熟練していなかったために手術中に事故が起こることもありました。ほとんどの失敗は仮説が間違っていたために起こりました。すべてのケースにおいて、革新者たちは地図のない新しい領域に足を踏み入れ、目的地に到達する決意を持っていました。その過程で、彼らは多くの親や配偶者、子供たちに、愛する家族が血の海の中で亡くなった理由を説明する必要がありました。 あなたはこう言うかもしれません。 外科医、患者、そしてその家族全員が、正しい種類の間違いを実践していたと。彼らは、深刻な結果を伴う失敗が起こり得ることを理解していました。失敗した手術や外科的革新の一つ一つが、最終的な成功につながる何かを学ぶ機会を提供していたのです。リレハイの最初の成功は、グレゴリーの手術の後すぐに訪れました。それは、4歳のアニー・ブラウンという少女に対する交差循環手術で、彼女は父親のジョセフとつながれていました。2週間後、リレハイは健康で愛らしい女の子と共に記者会見を開きました。彼女は成人になるまで元気に生きることができました。しかし、しばしば起こるように、失敗から成功への道は一直線ではありませんでした。アニー・ブラウンの手術の後、リレハイの子供患者のうち6人が同様の手術で亡くなりました。同様に憂慮すべきことに、交差循環のミスによって一人の親が永久的に脳死状態になってしまいました。命の唯一の希望がリスクの高い手術である子供に対して手術を行うことは一つのことですが、健康な成人ボランティアをそのような危険にさらすことは、はるかに耐え難いものでした。最終的に、心肺機能装置が開心術の問題に対する最も実行可能な解決策であることが証明されました。元々はジョン・ギボン博士によって発明され、クレランス・デニスによって改良され、さらにIBMのトーマス・ワトソンとの共同作業で設計が進められました。この装置は、1957年までに心臓手術の死亡率を10％にまで減少させました。今日では、手術による死亡リスクは約2〜3％と推定されています。 革新は終わらない 1998年、これらの初期の外科的失敗と成功から半世紀後、私は現代の心臓手術における革新を学ぶ機会を得ました。ハーバードの同僚の一人が、より侵襲性の少ない方法で命を救う手術を行うための新しい外科技術について学んでいました。1950年代に行われた手術を含むほとんどの心臓手術では、外科医はまず患者の胸を縦に切り裂き、胸骨を分ける必要がありました。この技術は「正中胸骨切開」と呼ばれ、心臓へのアクセスを提供し、今日でも主流です。効果的ではありますが、痛みを伴い、回復に時間がかかることがあります。私の同僚が教えてくれた新しい技術は、外科医が肋骨の間に小さな切開を通じて修復を行うことを可能にするように設計されており、胸骨をそのままにしておくことで、より短く、痛みの少ない回復を約束していました。欠点は？手術室全体のチームにとってかなりの学習曲線があることです。外科医にとって、体内のより小さく制限された空間での手術は、思ったほど大きな変化ではありませんでした。視野は狭まりましたが、心臓を修復するための繊細な縫合は比較的変わりませんでした。しかし、チームの他のメンバーにとって、この新しい方法を学ぶのは簡単ではありませんでした。私たちが調査した16の心臓手術部門のうち、わずか7つが新しい技術を採用しました。残りの9つの部門は、数回の手術で試した後、これを放棄しました。 成功したグループの最も重要な違いは、外科医のリーダーシップであり、技術や経験、地位ではありませんでした。私たちがこの研究を始めたとき、よりエリートな学術医療センターが、あまり知られていない地域の病院よりも成功する可能性が高いと考えていました。しかし、それは間違いでした。病院の種類や地位は全く関係ありませんでした。これらのチームが直面した課題は、技術的なものよりも人間関係に関するものでした。この革新は、外科手術室の伝統的な階層構造に挑戦しました。通常、外科医は指示を出し、他のメンバーがそれを実行するという形です。新しい技術を実践する外科医は、手術の手順を調整し、心臓への血流を制限するために患者の動脈内に「バルーンクランプ」を保持するために、手術室の他のチームメンバーに依存することになりました。バルーンが移動する傾向があるため、チームは超音波画像を通じてその位置を監視し、調整を行う必要がありました。しかし、心理的に安全だと感じられない限り、これらの活動を実行するのは難しかったのです。例えば、バルーンの位置を調整するために外科医に一時停止をお願いすることは、ほとんどの看護師にとって新しく、難しいことでした。外科医は、従来の手術では自分がほとんど話していたのに対し、チームの他のメンバーの意見をより頻繁に、より真剣に聞く必要がありました。 私たちの研究で成功した革新者たちは、異なるリーダーシップが必要であることを認識していました。彼らは、手術室の全員が互いに何を必要としているかをオープンに、即座に話し合えるようにする必要がありました。私の同僚と私は、新しいアプローチを習得するために粘り強く取り組んだチームを分析したところ、すべてのチームが「うまく失敗する科学」における核心的な実践を反映した特別な活動に従事していることがわかりました。まず、これらのチームは、動物を使って新しい手順のドライランを行うことで患者に対する不必要なリスクを排除し、次に、共同作業をしながら自分たちの行動や考えについてオープンかつ積極的に話し合い、手術が進行する中で何か懸念があればすぐに従来の手順（正中胸骨切開）に戻ることを実践しました。次に、これらのチームは手術室から恐怖を排除しました。どうやって？外科医は、これからの学びの旅について明確に説明しました。彼らは、革新の目的が患者の回復を早めることであることを強調しました。外科医は、チーム全員に新しい手順を成功させるためには自分たちの意見が重要であることを伝えました。このようにして、外科医は発言するための心理的安全を築きました。ある外科医がこれを実践し、他の外科医がそうでなかったことにより、私は心理的安全と成功した革新との関係を前向きに検証することができました。研究が始まったとき、どのサイトが革新に成功し、どのサイトが失敗するかはわかりませんでした。その後、心理的安全を築くことに取り組んだチームは、そうでないチームよりも優れた成果を上げることができると結論づけることができました。 第三に、手術中の進行状況について明確で反省的な会話を交わすことで、成功したチームは何が起こっているのかについての混乱を避けていました。この心臓手術のより成熟した段階では、彼らが直面した失敗は、最小侵襲手術から従来の手術への迅速な切り替えが多く見られました。または、新しい技術を完全に諦めることもありました。これは失敗ですが、命に関わるものではありませんでした。私たちが調査した16のチームのうち9チームは革新に失敗しましたが、データに含まれる数百件の最小侵襲手術の中で、患者の死亡は一件もありませんでした。予防可能な危害を避けることで、私たちが調査したすべてのチームは、うまく失敗する科学の思慮深い実践者となったのです。 うまく失敗する科学を実践する 失敗は決して楽しいものではありませんが、新しいツールや洞察を使って練習することで、失敗は少しずつ痛みが和らぎ、学びやすくなります。失敗に対する本能的な嫌悪感、さまざまな形態に対する混乱、拒絶への恐怖が私たちを足止めさせます。そこから抜け出す方法は、失敗を再定義することから始まります。多くのオリンピックの銅メダリストがそうしたように、失敗に対する現実的な期待を設定することが重要です。日常生活での小さな挫折から、オープンハート手術の初期に起こった悲劇的な死に至るまで、失敗は進歩の避けられない一部です。これは私たちの個人生活においても、社会を形作る重要な機関においても同様です。だからこそ、失敗の科学をマスターすることが非常に重要であり、最終的には非常に価値のあることなのです。これからの各章では、あなたがそのために役立つ基本的なアイデアや実践を提供します。 第2章 ユリカ！私は失敗していない。うまくいかない1万通りの方法を見つけただけだ。 —トーマス・エジソンに帰属 私たちの多くはDNAの概念—私たちの多くを決定づける核酸—に馴染みがありますが、これらの小さな自然に存在する化学物質を操作して、命を救う治療法や画期的なナノテクノロジーに応用しようと試みた人は少ないです。それが、エモリー大学の繁栄する研究室で他のメンバーと共に働くジェニファー・ヒームストラ博士の仕事です。どの科学分野でも、データに裏付けられない思慮深い仮説は、正しい意味での間違いです。科学者や、後にこの章で紹介する発明家のジェームズ・ウェストのような人々は、失敗を受け入れられないとその分野で長続きしません。彼らは、知的な失敗がもたらす価値を直感的に理解しています。これらの失敗が失望を伴わないとは言えません。確かに失望します。しかし、オリンピックの銅メダリストのように、科学者や発明家は失敗について健康的に考える方法を学びます。そして、ヒームストラ博士はこの健康的な思考を実践するだけでなく、彼女の研究室の学生やツイート、記事、動画を通じて広めています。私は2021年の夏の日に、Zoomでジェンと会いました。 科学者たちは、知的失敗の実践者として最もしぶとく、思慮深い存在の一つです。私は、ジェンから知的失敗がどのように展開するのか、もっと学びたいと思いました。彼女にお気に入りの失敗談を尋ねると、ジェンは手を挙げ、手のひらを私に向けて開きます。「失敗は科学の一部であり、判断ではありません」と彼女は言います。彼女の温かく開かれた笑顔は、小さな画面の中からあふれ出しそうです。彼女はラボの学生たちに「今日は一日中失敗することになるよ」と言うのが好きです。科学の研究室のリーダーは、失敗を普通のこととして受け入れる必要があると彼女は説明します。実験が95パーセントの確率で失敗することを見積もりながら、ジェンは「10回中9回は人々が不必要に自分を責めている」と付け加えます。 それは多くの痛みです。しかし、ジェンのように、非難されるべき失敗と称賛されるべき失敗の違いを理解している人にとっては別の話です。知的失敗は称賛に値します。なぜなら、それは発見のための必要な基盤だからです。ヒームストラ博士は、この理解を正直に得ました。彼女は、中学の科学の先生に「科学が得意ではない」と言われたことがきっかけで科学者になったと言います。カリフォルニア州オレンジカウンティで育った彼女は、1990年代に友人たちにサイエンスオリンピアに参加するよう誘われ、成功することを期待せず、放課後の活動が必要だったために参加しました。そこで、ジェンは地質学を楽しむだけでなく、優れていることに気づきました。最終的に、クラブのコーチは彼女が高校の上級科学コースに受け入れられるように手配しました。科学の学生としての最初の失敗が、彼女に内発的な動機を育むきっかけとなりました。成績のために勉強するのではなく（それは外発的な動機付けです）、彼女は岩石の名前を暗記し、卵のカートンに分けて整理しました。彼女はそれが「楽しかった」と言います。公開されたばかりのディストピアSF映画『ガタカ』を観たとき、その映画が彼女に化学を専攻する影響を与えました。現在、エモリー大学の化学科で初の女性フルプロフェッサーとして、彼女は依然としてその仕事を自分のために行う喜びを伝えています—学生たちを応援しながら。今日の午後、青いブレザーを着た彼女は、私たちの会議の後に学生たちが集まる講堂で話す準備ができているか、あるいはブレザーを脱いでランニングに出かける準備ができているかもしれません。彼女のデスクの後ろの棚には、彼女が集めたさまざまな模型やアクションフィギュアがあります。彼女は一つを指差し、それがスティーブという名前で、化学試薬のグリオキサールを使って単鎖RNAのヌクレオチドと反応させた博士課程の学生スティーブ・クヌートソンにちなんで名付けられたと言います。このことがなぜ重要なのか尋ねると（化学についての私の相対的な無知を露呈しながら）、ジェンは「アハ！」と言って、ラボがどれほど興奮していたかを説明します。グリオキサールが研究と開発の多くの道を開いたからです。制御されたまたは時間放出型の治療薬の応用に加えて、彼らは合成生物学や異なる遺伝子回路を制御するために他の化学者が使える科学的ツールの一種を発明しました。失敗についてはどうでしょうか？ どうやら、失敗に対して非常に慣れているジェニファー・ヒームストラでさえ、自然に失敗の話を成功の結果から始めるようです。これは、失敗について話すことがいかに難しいかを強調しています。ジェンは一歩引いて、急いで説明します。特定のRNAを分離する方法を開発しようとした際、RNAが折りたたまれているか二本鎖であると、うまくいかないことに気づきました。最初の問題はRNAをほどくことでした。これは、タンパク質が結合するために必要なステップです。スティーブは実験を始めました。すでにラボにある新しい試薬（化学反応を引き起こすために使う成分）を加えたらどうなるか？結果はうまくいきませんでした。塩はRNAを折りたたむのに役立ちます。では、RNAから塩を取り除く実験をしたらどうなるでしょうか？これもうまくいきませんでした。スティーブは失望しましたが、ジェンがラボで学びと発見に焦点を当てた環境を作るために一生懸命働いていたおかげで、彼は打ちひしがれることはありませんでした。彼女はこう説明します。「高いパフォーマンスを発揮する人々は、間違いを犯すことに慣れていません。自分たちを笑うことを学ぶことが重要で、そうしなければ試すことを恐れすぎてしまいます。」 失敗を受け入れることが科学研究において中心的な役割を果たすことへの情熱から、ヒームストラは学生、特に女性が科学のキャリアを追求することに簡単に挫折してしまうことについて書いています。彼女はツイートで「間違いを犯さず、失敗を経験しない人々は、試みない人々だけです」と述べています。しかし、実際にはスティーブの失敗は間違いではありませんでした。間違いとは、既知の手法からの逸脱です。特定の結果を達成するための知識がすでに存在しているのに、それが使われないときに間違いが起こります。例えば、ジェンが大学院生だったとき、ピペットを誤って使ったために奇妙なデータを収集したことがあります。正しいピペットの使い方をすれば、すぐに意味のあるデータが得られました。彼女はこの話を笑いながら、みんなが「愚かな間違いを笑い、普通のこととして受け入れられるラボ文化を作ろうとしている」と説明します。 しかし、二本鎖DNAに対してタンパク質が結合しなかったことは、「愚かな間違い」ではありませんでした。それは仮説に基づく実験の望ましくない結果でした。失敗ではありますが、知的な失敗であり、科学の魅力的な仕事の避けられない一部です。最も重要なのは、その失敗が次の実験に役立つということです。明らかに、RNAをほどく方法についてもっと学ぶ必要がありました。スティーブは文献に戻り、1960年代に日本の生化学者が書いた論文を見つけました。それはドイツの科学雑誌に掲載されており、他の関連する応用におけるグリオキサールの使用について詳述されていました。彼はグリオキサールの使用について考え始め、実験を設定しました。ユリカ！少し調整することで、グリオキサールは彼に核酸を囲い直し、完全な機能を回復させることを可能にしました。 これは、タイムズスクエアのビルボードに20フィートの文字で電子的に発表されるようなものではありませんが、研究者としてのジェンとスティーブにとっては祝うべき出来事であり、さらに新たな研究の問いを生み出すきっかけとなりました。彼らの物語は、新しい領域での成功が、正しい種類の失敗—つまり、知的な失敗を耐え忍ぶ意欲に依存していることを示しています。 知的な失敗とは何か？それは、望む目標に向かう進展を妨げる要因として、失敗がどのように位置づけられるかに関わります。大企業がパイロットプロジェクトにリスクをかけることができる額は、あなたが個人的な新しい試みにリスクをかけることができる額よりも大きいかもしれません。重要なのは、時間とリソースを賢く使うことです。さらに良い点は、失敗から得た教訓が次のステップを導くために活用されることです。これらの基準を念頭に置けば、誰でも何かを試みて、期待された成功には至らなくても結果に満足感を得ることができます。知的な失敗とは、考え抜かれた実験の結果であり、無計画や雑なものではないからです。 トーマス・エジソンは、歴史上最も偉大な発明家の一人とされています。彼は1,093件の特許を持ち、電気、音声記録、大衆通信、映画などの具体的な発明を通じて現代世界に大きな影響を与えました。また、エジソンはニュージャージー州に初の研究所メンローパークを設立しました。そこで白熱電球が発明され、この研究所は今日の企業におけるR&D部門のモデルとなりました。デザイナー、科学者、エンジニアなどが新しい発明に協力するための場所とプロセスを提供したのです。エジソンについては多くのことが語られていますが、私が最も感心するのは、進歩を目指すならば、道中で間違いを犯す必要があることを彼がどれほど称賛したかという点です。 私のお気に入りのエジソンの話の一つは、元ラボアシスタントが、発明家が新しいタイプの蓄電池を開発する過程での果てしない失敗に対して同情的な驚きを表現する場面です。エジソンの有名な返答—またはそのバージョン—は、この章の冒頭で引用されました。ある語りでは、エジソンは笑顔を浮かべながら元アシスタントに向かい、実際には何千もの「結果」を得ていると説明しました。それぞれが、うまくいかない方法の貴重な発見だったのです。エジソンが新しい領域で活動し、機会を追求したことは疑いようがありません。彼の実験が情報に基づき、適切な規模であったことは推測できます。そして、彼が決して諦めず、知的な失敗が最終的に成功につながったことは、私たち全員にとっての「電球の瞬間」と言えるでしょう。 これらの4つの基準を厳格なリトマス試験として捉える必要はありません。知的な失敗と他の種類の失敗を区別するための有用なガイドとして考えてください。確かに、これらは明確なイエス・ノーの区別ではなく、判断を要するものです。たとえば、追求する価値のある機会を見出すかどうかは、あなた自身の判断に委ねられています。 私が望むのは、あなたがこの枠組みを使って、失敗がどのようにして発見をもたらし、そしてそれがあなたの個人生活や仕事においてどのように価値を生むのかを考えることです。いくつかの知的な失敗（および失敗者）をさまざまな状況で見て、各基準についてより良い理解を得てみましょう。 新たな領域 幼い頃から、ジョスリン・ベル・バーネルは、文字通りの意味でも比喩的な意味でも、誰も行ったことのない場所に身を置いていました。1940年代の北アイルランドでは、女の子が科学を学びたいと表明することは、妻や母としての未来だけを準備するのが普通だった時代には珍しいことでした。しかし、若きジョスリンは、男子生徒が化学や実験を学ぶために実験室に送られ、女子生徒が家庭科を学ぶために台所に送られるのを見て、学校で非常に落胆しました。彼女は家に帰り、両親に不満を訴えました。幸運なことに、両親は娘の科学への興味を真剣に受け止め、学校に方針を変更するよう説得しました。こうしてジョスリンは、科学の授業に参加できる三人の女の子の一人となりました。彼女は父親の本を読んで天文学に恋をしました（父は建築家で、北アイルランドのアルマス天文台の設計にも関わっていました）。大学では、彼女はクラスで唯一の女性でした。講義室自体は新しく、残念ながら気まぐれな場所で、他の学生たちは彼女の入室をしばしばひやかしや野次で迎えました。おそらく、科学の女性パイオニアとしての彼女の外部者としての経験が、他の誰も気づかなかったことに目を向ける準備をさせたのでしょう。 1967年、ケンブリッジ大学で天文学の大学院生として、彼女は巨大なラジオ望遠鏡を構築し、運用し、収集したデータを分析する研究プロジェクトに割り当てられました。データは、グラフ用紙に描かれた上下の線で、ほぼ100フィート分にも及びました。プロジェクトを担当していたアントニー・ヒューイッシュ教授は、巨大な電波を発生させる銀河の中心であるクエーサーを探していました。ある日、データチャートを見つめていたジョスリンは、説明できない信号を見つけました。彼女はこう回想しています。「こんなものを見るはずじゃない。何なのか理解したいと思った。」 彼女はその問題を教授に持ち込みましたが、最初は彼女の懸念を軽視されました。教授は、異常な線は「干渉」か、あるいは彼女が望遠鏡を間違って設定したのだろうと主張しました。しかし、ジョスリンは自分が何か調査する価値のあるものを見つけたと信じていました。そこで彼女はその謎を解明するために掘り下げ、問題のチャートの部分を拡大してラジオ信号をより明確に scrutinize しました。拡大した視覚データをヒューイッシュに提示したとき、彼もまたその信号が何か新しいものであることを認識しました。ジョスリン・ベルは後にこう説明しました。「それが新しい研究プロジェクトの始まりでした……これは何なのか？どうしてこんな奇妙な信号が得られたのか？」 ジョスリン・ベルの新しい不確かな領域への好奇心と、ヒューイッシュとの共同研究が、最終的にはノーベル賞を受賞することになる最初のパルサーの発見につながりました。 ちなみに、ノーベル賞はジョスリン・ベルを受賞者の中に含めていません。私たちの人生や仕事は常に新しい領域に私たちを置きます。「新しい」とは、全く新しい専門分野を指すこともあれば、新しいスポーツやキャリアの移動、初デートのように、あなたにとっての新しさを意味することもあります。ゴルフを始める場合、クラブとボールの最初の接触はほぼ確実に失敗と見なされるでしょう。もっと重要なのは、家を出ることや新しい場所に引っ越すことなど、ほとんどの大きな人生の出来事が新しい地平をもたらすということです。これは結婚のような幸せな出来事にも、親を失うような悲しい出来事にも当てはまります。エジソンやヒームストラ、ジョスリン・ベルのような発明家や科学者は、誰にとっても新しい領域を切り開いています。新しい領域の挑戦は、どんな分野であれ、インターネットで答えを調べて失敗を避けることができないということです。独自の思考を行いたいのであれば、馴染みのない場所から離れる必要があります。科学者たちは、研究課題が以前に答えられていないことを確認するために先人や同僚の研究を学びますが、それでも新しい分野での失敗を回避することはできません。新しい仕事を始めると、友人や採用担当者、オンラインの雇用者レビューから情報を得ることがあるでしょうが、職場に慣れ、新しい同僚に紹介され、仕事が話し合われる会議に出席するうちに、予想外の側面に気づくこともあります。もしその仕事がうまくいかなかった場合、それは必ずしもあなたが下調べをしなかったからではありません。あなたが期待していた上司が突然別の部署に異動し、新しい上司が全く異なる期待を持っているかもしれません。知的な失敗と見なされるためには、問題を解決したり新しい地平を正確に事前にマッピングするためのレシピや設計図、指示書が存在しない必要があります。新しい領域の重要な特徴は、不確実性です。これは、何か新しいことに挑戦する際に引き受けるリスクの一部です。何が起こるかを正確に予測することはできません。メアリーとビルは、1930年代と40年代にニューヨーク市の親しいコミュニティで育ちました。子供たちは通りでボールを遊び（監視なしで、プレイデートもなく）、親たちは中庭で気軽におしゃべりをしていました。1953年の夏、メアリーとビルが大学を卒業してニューヨークに戻ったとき、ビルが彼女を自分が気に入るだろうと確信している友人とデートさせるのは自然なことのように思えました。その友人は、ビルが現在付き合っている女性の兄でした。しかし、後に私の母となるメアリーは、盲目的なデートだけでなく、ビルのセンスにも懐疑的でした。約1年前、ビルが彼女が気に入るだろうと思っていた男性との悪い経験をしたからです。1950年代の男女別の大学の時代のように、母は他の若いバッサーの女性たちと一緒にバスに乗り、プリンストンの若者たちと食事やダンス、社交を楽しむイベント満載の週末を過ごしました。週末のデート相手は？ビルの友人の一人でした。 誰が飲みすぎて、自分のことばかり話し、母が後に言ったように「前のめり」すぎたのか。彼女にとって、その週末は時間の無駄だった。失敗だった。バッサーに残って勉強する方がずっと楽しかっただろう。ビルは以前にも間違ったことがあり、母はこの新しい選択肢が彼女に合う人だとはあまり自信を持っていなかった。ビルのアドバイスに従えば、また失敗したデートをするリスクがあった。しかし、彼の好みを軽視するのも早急すぎると思っていた。確実に知る方法はなかった。 意味のある機会 知的な失敗は、価値のある目標に向かって進むための意味のある機会の一部として起こる。ジェン・ヒームストラとスティーブ・クヌートソンは、重要な論文をトップジャーナルに発表することを目指して科学的発見を追求していた。彼らはその成果が履歴書に載るのをほぼ見ているようだった。最初は間違っていたことに失望した。ジョスリン・ベルは、太陽系について新しい何かを特定する機会を見つけ、教授を説得しなければならなかった。母は最終的に人生を共にする人に出会いたいと思っていた。人生のパートナーを見つけたり、新しいビジネスを立ち上げたり、科学的発見をすることは、すべて意味のある機会を体現することができる。しかし、目標は高尚である必要はない。美味しそうな新しいレシピを試してみて、結果がひどい味になった場合、それも知的な失敗として認められる。知的な失敗を体験することを学ぶのは、幼い頃から始まる。子どもが初めての一歩を踏み出すことは、そのための道を進んでいることになる。しかし、小学校では、多くの子どもたちが正しい答えを得ることが唯一の価値ある活動だと信じ始める。これが、科学、技術、工学、数学（STEM）において、学生が教科を習得しながら知的な失敗を実践する機会を提供する優れたカリキュラムが非常に価値がある理由である。 イギリスのブライトンにある男女共学の独立学校、ブライトン・カレッジはこれを真剣に受け止めている。デザインとテクノロジーのカリキュラムを担当するサム・ハーヴィーが説明する学校の哲学は、「生徒の創造性は制限されていない。彼らがアイデアを創造し、試し、テストすることを奨励している」と述べている。言い換えれば、知的な失敗を実践することだ。ブライトン・カレッジの5人の英国のティーンエイジャーは、学期の課題を進めるだけでなく、実際の問題に取り組む機会を見出した。それは、アボカドを開く際の意図しない自己傷害、いわゆる「アボカドハンド」である。クラスメートの一人がアボカドを切っている最中に手を切ってしまった後、13歳と14歳の5人は、教師のサラ・オーベリーに励まされて、アボカドの皮を安全に切り、種を取り除くためのプロトタイプの皮むき器を作った。2000以上の応募の中から、彼らが「アヴォゴ」と名付けたこの発明は、2017年にロンドン・デザイン・ミュージアムのデザイン・ヴェンチュラコンペティションで独立学校部門の賞を受賞した。 その後、学生たちはクラウドファンディングサイトKickstarterを通じてAvogoの製造資金を集めました。新たな領域。意義ある機会。ブライトン・カレッジは、若者たちに「知的失敗」の習慣や考え方を教える一例です。子供向けの博物館にある体験型展示では、例えば子供たちがボールをシュートに入れ、どの方向に転がるかを仮説する機会を提供しており、正しい種類の間違いを早期に体験することができます。遊びは知的失敗の精神に欠かせない要素です。それは必ずしも痛みを伴うものではありません。準備をしよう。知的失敗は準備から始まります。科学者は、過去に行われて失敗した実験に時間や材料を無駄にしたくありません。準備を怠らないことが重要です。典型的な知的失敗は仮説に基づいています。あなたは何が起こるかを考える時間をかけ、何が起こるかについて正しい理由があると信じる根拠を持っています。私のハーバード大学の同僚で起業家の専門家であるトーマス・“トム”・アイゼンマンは、多くのスタートアップの失敗が基本的な準備を怠ったことによって引き起こされると指摘しています。例えば、オンラインデーティングのスタートアップであるTriangulateは、市場のニーズに合わない完全に機能するサービスを急いで立ち上げました。迅速に立ち上げることに焦り、創業者たちは顧客インタビューなどのリサーチを省略しました。その重要な準備を軽視した結果、会社は代償を払うことになりました。トムは、この一般的な失敗を「早く失敗する」というマントラに一因があると考えています。これは行動を過度に重視し、準備を軽視する傾向があります。さらに、これは自明のことのように思えるかもしれませんが、準備を終えたら、その結果に耳を傾けなければなりません。1992年に市場のトレンドに応じて急いで発売されたクリスタルペプシの話を見てみましょう。なぜ、透明でカフェインフリーの飲料を両方提供し、その魅力を強調するために透明なボトルに入れないのでしょうか？初期の段階で、ペプシの科学者たちは提案された新製品に関してかなり大きな解決困難な問題を特定しました。透明な飲料は透明なボトルに入れると劣化しやすく、すぐにひどい味になってしまうのです。ボトラーからの初期の報告も、この問題を確認しました。製品を早く店頭に並べたかったマーケティングの幹部たちは、これらの兆候を無視しました。このソーダを聞いたことがないのも無理はありません。クリスタルペプシは、製品開発の歴史の中で最もひどい新製品の失敗の一つとして知られています。ジョスリン・ベルは、物理学とラジオ天文学の訓練を受けていたおかげで、収集したデータに何かおかしいことに気づくことができました。そのような背景がない人は、ただの波線にしか見えなかったでしょう。しかし、ベルは自信を持って「こんなものを見るはずがない。何なのか理解したい」と言うことができました。この二つの文は、彼女の高い準備レベルを示しています。もし彼女が準備をしていなければ、予期しないことに気づくための準備が整っていなかったでしょう。何が起こるべきかについての十分な知識を持っているからこそ、異常を観察することができるのです。 5人のイギリスのティーンエイジャー、ピエトロ・ピニャッティ・モラーノ・カンポリ、マティアス・パズ・リナレス、シヴェン・パテル、セス・リカード、そしてフェリックス・ウィンスタンリーは、以前のアボカドカッターをレビューすることで知識を深めました。「私たちは、デザイン愛好家が日常的に何をしているかを考えました」と彼らは言います。「果物や野菜を準備するために既に存在するさまざまな製品を探求しました。その多くは大きくて扱いにくく、私たちはスリムでスタイリッシュなデザインを作りたいと思いました。さまざまなフックデザインを試し、実際に私たちのデザインをテストする準備が整いました。」ジェンの学生スティーブ・クヌートソンは、新しい実験に時間や化学薬品を投資する前に、解決しようとしている問題についてできるだけ多くの知識を得るために科学文献を調べました。1960年代の難解な論文を追いかけることになったとしてもです。同様に重要なのは、ジョスリン・ベルが示したように、予期しないことがなぜ起こったのかを理解したり、新しい実験で何が起こるかを予測したいという欲求です。たとえば、庭師は同じ苗がなぜある場所ではよりよく成長するのかを理解したいと思っています。それは土壌のせいなのか？太陽が真上にある時間の長さなのか？水やりのスケジュールなのか？それとも全く別の何かなのか？教師たちは、なぜ一部の生徒が学ぶのが難しいのかを不思議に思います。あなたも、新しい仕事を始めたり新しい場所に引っ越したりする際に、どんな課題や機会、経験が待っているのかに興味を持つかもしれません。人間は本来好奇心が強いですが、時間が経つにつれて新しいことを理解しようとする意欲を失う危険があります。そして、すでに知っていることがあれば学ぶのは難しいのです。だからこそ、既存のシステム（家族、会社、国）に外部から入ってくる人々は、非常に貴重な新しい視点をもたらします。彼らは自分が知らないことを知っているのです！エンジニア兼発明家のビシュヌ・アタルは、1961年にアメリカに到着しベル・ラボで働き始めたとき、故郷インドの家族と話すのがどれほどフラストレーションを感じたかを思い出します。なぜ電話の音声受信がこんなに悪いのか？簡単な会話さえ理解するのが難しかったのです。そして、なぜ海外への電話はこんなに高額なのか？これらの疑問がアタルと彼の同僚たちをベル・ラボでの次の20年間忙しくさせました。アタルの好奇心は最終的に「線形予測符号化」の開発につながり、これは今日、音声処理で最も広く使用されている方法です。彼らの技術により、世界のほぼどこにでもいる人々と、明瞭で安価な電話をかけることができるようになりました。 小さく保つ 最終的に、友人ビルの粘り強い勧めで、メアリーはブラインドデートに同意しました。しかし、今回は実用的な母がリスクを軽減する方法を直感的に理解していました。約束は、友人の友人と週末をまるまる過ごすことではありませんでした。全くの夜を過ごす必要もありませんでした。彼女は一杯飲むために会うことに同意しました。せいぜい数時間を失うだけで、退屈な経験や満足できない経験をするリスクがあるだけです。彼女は、時間とエネルギーの最小限の投資を考えれば、試してみる価値があると思いました。メアリーとビルの友人ボブは、すべての点でうまくいきました。 彼らは最終的に結婚し、その晩に出会った賢く、真剣で、優しい男性が私の父になりました。さらに、雷鳴かキューピッドが再び彼らを打ちました。私の叔父ビルは、父の妹であり、私の愛するジョーンおばさんと付き合っていた女性と結婚しました。失敗は時間と資源を消耗するため、賢明にそれらを使うことが重要です。失敗はまた、評判を脅かすこともあります。失敗による評判の損失を軽減する一つの方法は、閉じられた場所で実験を行うことです。もしあなたが自分に似合うかどうかを確かめるために大胆な新しいスタイルの服を試着したことがあるなら、おそらくそれは店の試着室のカーテンの後ろで行ったことでしょう。同様に、ほとんどのイノベーション部門や科学研究所はプライベートであり、科学者や製品デザイナーは観客なしで様々な奇抜なことを試しています。プロジェクトがうまくいかないことが明らかになった時点で、すぐにプロジェクトを終了することも、イノベーターが失敗の規模とコストを制限する方法の一つです。プロジェクトチームは、岩を丘の上に押し上げ続ける誘惑に駆られがちですが、それは無駄です。ほとんどのイノベーションプロジェクトに関わる賢く意欲的な人々は、次のリスクのある試みに再配置された方が良いのです。リアルタイムで、無駄な投資を続けていることを認識するのは簡単ではありません。だからこそ、進捗を分析することは「チームスポーツ」であるべきだと思います。プロジェクトに対して異なる視点を持つ人々から意見を求めることが重要です。「埋没コスト」の誤謬を克服するためには、デフォルトのインセンティブ（続けること）を変えることが役立ち、人々が「もうやめるべきだ」と言うことに対して良い気持ちを持てるようになります。アルファベット（Googleの親会社）の過激なイノベーション企業Xの責任者であるアストロ・テラーは、プロジェクトがうまくいっていないことを認める従業員に失敗ボーナスを与えています。彼は、プロジェクトが破綻する兆しが見え始めた時点で、それがもはや賢明な失敗ではないことを理解しています。製薬会社イーライリリーの当時の最高科学責任者であったW・リー・トンプソンが1990年代に「失敗パーティー」を導入した際の目標は、科学の進展に必要な思慮深いリスクを称えることでした。しかし、同様に重要なのは、これらの儀式が科学者たちに失敗をタイムリーに認識させ、次のステップのために資源を解放するのに役立つことを理解していたことです。彼は失敗をできるだけ小さく保とうとしていました！さらに付け加えると、「パーティー」は部門内の他の人々が失敗について学ぶ機会を提供し、再発を防ぐためのもう一つのベストプラクティスでした。賢明な失敗は、二度目には賢明ではないことが明らかになったと思います。失敗をできるだけ小さく保つためのもう一つのベストプラクティスは、新しいアイデアを本格的に導入する前にテストするためのスマートなパイロットを設計することです。パイロットは理にかなっています：大きくて高価で目立つ失敗を避けるために、新しいものの小規模なテストを実施します。しかし、この良いアイデアは実際にはしばしばうまくいかず、一見成功したパイロットの後に、全顧客へのイノベーションの導入で大きな失敗が続くことがあります。 これは、企業のリーダーが自らのインセンティブが自由な成功を促進し、知的な失敗を妨げることを認識しないときに起こります。人々は自然に自分のプロジェクトを成功させたいと考えています。パイロットプロジェクトに関わる人々も同様で、正式・非公式のインセンティブがその欲求を強化します。その結果、パイロットを担当する人々は、参加する少数の顧客を喜ばせるために、必要であれば追加のリソースやスタッフを投入してでも、全力を尽くします。しかし、残念ながら、新しい製品やサービスの本格的なローンチは、もはや理想的なパイロットの状況で運営されていないため、うまくいきません。私が調査したある通信会社は、新技術の完璧なパイロットの後に、恥ずかしく高額な失敗を経験しました。この会社のパイロットは、失敗によって成功するのではなく、成功することによって失敗したのです！フルスケールのローンチの前に修正が必要な脆弱性を発見する作業を行わなかったため、パイロットは会社と顧客を失敗させました。解決策は、パイロットが成功することではなく、うまく失敗することを促すインセンティブを作ることです。効果的なパイロットは、適切な種類の「間違い」で満ちています。数多くの知的な失敗がそれぞれ貴重な情報を生み出します。あなたの組織でスマートなパイロットを設計するためには、次の質問に「はい」と答えられる必要があります。 1. パイロットは典型的（あるいはさらに挑戦的な）状況下でテストされていますか？（最適な状況ではなく） 2. パイロットの目標はできるだけ多くを学ぶことですか？（シニアエグゼクティブにイノベーションの成功を証明することではなく） 3. 報酬やパフォーマンスレビューがパイロットの成功した結果に基づいていないことは明確ですか？ 4. パイロットの結果として明示的な変更が行われましたか？ 振り返ってみましょう。知的な失敗は、新しい領域で価値のある目標を追求し、十分な準備とリスク軽減を伴って行われなければなりません（学ぶために必要最低限の投資をすること）。これらの基準が満たされている場合、何かを試してうまくいかなかったとき、それは知的な失敗です。今こそ、その経験からできるだけ多くを学ぶ時です。 TABLE 2.1: 知的な失敗かどうかを判断する方法 属性 | 診断質問 ---|--- 新しい領域で行われる | 人々は私が追求している結果を達成する方法をすでに知っていますか？失敗を避けるために他の方法で解決策を見つけることは可能ですか？ 機会駆動 | 追求する価値のある意味のある機会はありますか？私は何を達成したいと考えていますか？失敗のリスクは取る価値がありますか？ 以前の知識に基づく | 私は準備をしましたか？実験を行う前に、利用可能な関連知識を持っていますか？何が起こるかについて考慮した仮説を立てましたか？新しい領域で行動を起こすリスクを軽減するために、情報を提供しつつも可能な限り小さな実験を設計しましたか？計画された行動は「適切なサイズ」ですか？ ボーナス: 失敗から学んだこと | その失敗から教訓を得て、それを今後に活かす方法を見つけましたか？ この知識を広く共有し、同じ失敗が再び起こるのを防いだのでしょうか？できるだけ多くのことを学びましょう。私の両親が結婚してから50年以上が経った頃、人々はインターネットを使って本質的にはお見合いを組織していました。そんな中、エイミー・ウェブは、30歳の時にすでに「定量的未来学者」として成功したキャリアを築きつつありました。彼女はフォーブス誌に「世界を変える50人の女性」の一人として紹介されるほどの成功を収めています。彼女は、人生のパートナーを引き寄せるために、軽い気持ちでデーティングサイトにログインし、プロフィールを作成しました。サイトでは、自身を「受賞歴のあるジャーナリスト、スピーカー、思想家」として紹介し、「デジタルメディアで12年間働き、現在は世界中のさまざまなスタートアップ、リテーラー、政府機関、メディア組織にアドバイスをしている」と述べました。趣味について尋ねられると、彼女はJavaScriptとマネタイズを挙げました。彼女の数少ないデートの一つは、IT専門家とのディナーでした。レストランでは、彼がメニューの上から下まで複数の料理を注文しました：前菜、メインディッシュ、そして数本のワイン。デート中、次々と料理がテーブルに運ばれてきましたが、会話は平坦でした。請求書が来ると、彼はテーブルから立ち上がり、トイレに行くと言って戻ってきませんでした！ウェブは、その時の家賃にほぼ相当する請求書を支払うことになりました。明らかに失敗でしたが、彼女はそこから学ぶことを決意しました。その夜、彼女はこの失敗をアルゴリズム的に再構築しました。マッチメイキングに使用されたデーティングアルゴリズムが彼女を失敗させたのか、あるいは彼女がそのアルゴリズムに失敗したのか。しかし、具体的にそのアルゴリズムはどのように機能していたのでしょうか？ウェブは、どこで問題が起こったのかを学ぶために、長期的な実験を開始しました。彼女の目標はデータを収集することでした。方法として、彼女が結婚したいと思う男性の理想的な特性を持つ10の架空の男性プロフィールを作成しました：賢く、ハンサムで、面白く、家族思いで、遠くの場所に旅行する意欲がある男性です。そして、これらの魅力的な男性がどのような女性を引き寄せるのかを観察しました。欺くことのないように、彼女は回答者とのコミュニケーションを最小限に抑えました。収集したデータをExcelスプレッドシートに入力し、サイトで最も人気のある女性のプロフィールも分析しました。新たな知識を得た彼女は、第二の実験を行い、今度は本物でありながら、オンラインデーティングの新しいエコシステムに「最適化」されたプロフィールを逆工学的に作成しました。彼女は、自分が履歴書以上の存在であることを学び、「楽しい」や「冒険好き」と自分を表現しました。メッセージに返信するまでに23時間待ち、体型を隠すのではなく見せる服を着た新しい写真を投稿しました。この第二のプロフィールは大成功を収めました。彼女は、人生の愛と娘の父となる男性を見つけ、出会い、デートし、結婚しました。ウェブは、自身の成功はサイトが使用していたアルゴリズムのコードを解読したことによるものだと主張しています。 しかし、彼女は失敗から学び、粘り強く取り組む意欲がなければ、そのコードを解読することはできなかったでしょう。何が間違ったのかを学ぶために時間をかけることは、知的な失敗の中で最も気まずい側面の一つです。トーマス・エジソンのように常に明るくいられる人は少ないでしょう。失望や恥ずかしさを感じるのはあなた一人ではなく、その感情を押しのけたくなるのも理解できます。だからこそ、視点を変え、非難を避け、好奇心を持つことが重要です。自己中心的な分析に陥るのは自然なことです。「私は正しかったが、ラボの誰かが何かを変えたに違いない」といった考えは、発見から遠ざけてしまいます。しかし、失敗から学ぼうとする真の欲求は、事実に対してより完全かつ合理的に向き合わせてくれます。また、表面的な分析—「うまくいかなかった。別のことを試そう」—を避けることも重要です。これは、考慮された行動ではなく、無作為な行動を生み出します。最後に、「次はもっと良くやる」といった軽い返事を避けるべきです。これは本当の学びを回避してしまいます。必要なのは、何が間違ったのかをじっくり考え、次の行動に活かすことです。（あるいは、その機会を放棄することを決めることも価値があります。）表2.2は、私たちの生活の中で失敗から学ぶことがどのように軽視されているか、そしてどのように改善できるかを示しています。失敗がなぜ起こったのかを慎重に分析することが最も重要です。単に間違った化学物質を使っただけなのか？それなら、その失敗は基本的なものであり、知的なものではありません。仮説は考え抜かれたが間違っていたのか？それなら、それは知的な失敗です。慎重に分析しましょう。「何が間違ったのか？なぜ？」と問いかけることが重要です。失敗から学ぶことが、最終的には「ユリイカ」につながります。失敗を学ぶことは、準備から始まります：新しい領域での機会を認識し、宿題をし、小さな実験を設計して時間とリソースを節約することです。これは哲学者の仕事ではありません。行動への偏り—反復的な行動が必要です。 表2.2：失敗から学ぶための実践 避けるべきこと 言わないこと 試すこと 分析を飛ばす 「次はもっと頑張る」 「何が間違ったのか、どの要因が原因だったのかをじっくり考える」 表面的な分析 「うまくいかなかった」 「失敗の原因が次に何を試すべきかを示唆しているかを分析する」 自己中心的な分析 「私は正しかったが、誰かが台無しにした」 「自分の貢献（小さくても大きくても）を理解し、受け入れる」 行動への偏り 反復 知的な失敗とは、始まりと終わりのあるエピソードです。発明家、科学者、世界中のイノベーション部門が実践する知的な失敗の戦略は、複数の知的な失敗をつなげて価値ある目標に向かって進むものです。実験を行うとき、私たちは仮説が正しいことを期待します。しかし、確かめるためには行動しなければなりません。RNAを分離するための化学物質ではなく、新しいヘアスタイルを試しているかもしれませんが、行動に代わるものはありません。ほとんどの場合、あなたの行動はその後の行動を必要とします。 もしこの章の最初の草稿を読んでいたら、ひどい混乱を目にしたことでしょう！欠点に立ち向かう意欲と、反復的な改善を信じること—そして、電子的または物理的なゴミ箱への十分なアクセスがあれば—本は形を成し、出版に至ります。どんな不確実な試みでも、行動を起こすバイアスがスタートを切りますが、進展には反復が必要です。私の息子たちが幼い頃、私たちはマサチューセッツ州のワチューセット山の斜面で雪の降る週末を過ごしました。息子たちがスキーをより巧みに、優雅に—そして速く—操るようになることが楽しみの一部でした。私の下の息子は、幼い頃から継続的な改善の必要性を直感的に理解しているようでした。ある日、8歳の頃、まだスキーを学んでいる最中に、ニックは私に斜面を下る様子を見てほしいと頼みました。私は、冬の初めの午後に丘を見上げながら、忠実に斜面の下で小さな赤いパーカーを着た彼が、慎重にバンプや速く通り過ぎる他のスキーヤーを避けながら滑るのを見守りました。彼が私のところに来て「どうだった？」と尋ねたとき、私は多くの親がするように、熱心に「素晴らしかったよ！」と答えました。彼の返事には驚かされました。期待していた輝く笑顔の代わりに、彼は困惑しているようでした。「何が悪かったのか教えてくれない？そうすればもっと上手くなれるのに」と彼の目には失望が浮かんでいました。心理学者キャロル・ドウェックはこれを「成長マインドセット」と呼び、特に子供たちがすべての一歩を褒められて育つ中では珍しいものです。多くの子供たちは、時間が経つにつれて固定された知能や自然な能力を信じるようになります。もしかしたら、彼には多くのことを自然に上手くこなす兄がいたため、ニックは正直なフィードバックに対する異常な欲求を持っていたのかもしれません。彼は「正しい間違い」を楽しんでいました。彼にとって、各滑走は上達の機会でした。私が親としてこの態度を育むために何か正しいことをしたのか気になる方もいるかもしれませんが、私はキャロルの研究に深く精通しており、結果（「なんて美しい絵！」）ではなくプロセス（「あなたが色を使う方法に興味があります」）についてコメントするよう努めました。ただし、スキーの斜面でのこの特定の瞬間にはそうできませんでした。振り返ってみれば、「あなたはスピードをコントロールしていて、楽しんでいるように見えたよ。もう少し膝を曲げて、胸を下に向けておけば、フォームが良くなるよ」と言えたかもしれません。 知的な失敗から学ぶことは、私たちの生活や私たちの世界を形作る技術においても遅いことがあります。時には、他の人の失敗を基にして、数十年かかることもあります。交通信号を考えてみてください。この発明は、現在制御している交通と同様に、ストップアンドゴーの旅を経てきました。1868年にロンドンに設置されたこのシステムは、鉄道管理者ジョン・ピーク・ナイトによって最初に発明され、ガス灯で動いており、信号を操作するために警官がその横に立つ必要がありました。 1か月後、警察官が「ガス管の漏れによってライトが彼の顔で爆発し、重傷を負った」と報告されました。信号機は公衆衛生の危険と見なされ、プロジェクトは中止されました。40年後、自動車が道路に登場すると、信号機の必要性がより緊急のものとなりました。20世紀初頭のアメリカでは、いくつかの試行が行われ、初の電気信号機が1914年にオハイオ州クリーブランドに設置されました。この信号機は、ストップとムーブという言葉が照明されたデザインを持つジェームズ・ホーグによって特許が取得されました。しかし、発明家で実業家のギャレット・モーガンが、1923年に今日の信号機に最も近い改良を加えることになりました。モーガンは、すでに信号機が設置されているクリーブランドの交差点で壮絶な事故を目撃したと言われています。彼が見た失敗は、信号がストップとゴーの間を間隔なしに切り替え、ドライバーに反応する時間を与えなかったことでした。モーガンの発明は、彼が特許を取得し、GEに権利を売却したもので、警告灯を備えた自動信号機であり、今日の黄色信号の前身となりました。 他の時には、実験のための時間枠は比較的短く、成功への道のりでいくつかの反復的な失敗があっても同様です。クリス・スタークの例を見てみましょう。彼は、毎年秋にニューイングランドで無駄になっている落ちたリンゴを利用したいと考えました。アップルパイを作る？それは実現可能な解決策ではありません。なぜなら、誰もが食べたり保存したりできるパイの数には限りがあるからです。アップルソースも同様の問題があります。彼は、リンゴジュースが液体で簡単に保存でき、多くの目的に使えるため、実現可能だと決定しました。さて、行動に移すために、彼はリンゴを砕くためのねじ付きのドラムを設計しました。しかし、どうやって装置を回すか？最初に自転車のクランクを取り付けましたが、これは人々がかける努力以上のものを必要としたため失敗しました。次に、古い自転車にドラムを接続し、ペダルの力を使いましたが、これも失敗しました。チェーンが外れてしまい、操作が危険になりました。3回目の試みでは、スタークはエクササイズバイクをプラットフォームに取り付けて固定し、彼の「エクサイダー」を作ることに成功しました。 失敗がなぜ起こったのかを慎重に分析することは非常に重要です。それは単純な化学の混乱によるものでしたか？それなら、失敗は基本的なものであり、知的なものではありません。仮説が間違っていた場合、あまり落胆せず、むしろ好奇心を持つように自分に言い聞かせましょう。なぜそれが間違っていたのか？何を見逃したのか？失敗がもたらした新しい情報に対して、間違っていたことよりも関心を持つように自分を訓練しましょう。知的な失敗であったという事実に慰めを見出すことができます。しかし、知的な失敗から得られる教訓は自らを告げるわけではありません。失敗の原因を慎重に診断する時間を取りましょう。何を期待していたのか？実際には何が起こったのか？その違いを説明するものは何か？この作業は骨の折れるものかもしれませんが、常により良い方法を指し示します。それは次に試すべきことを明確にしてくれます。 知的失敗の達人たち 知的失敗を特に上手に行うのは誰でしょうか？それは科学者たちです。もちろん、発明家もそうです。さらに、著名なシェフや企業のイノベーションチームのリーダーたちも挙げられます。表面的な違いはあれど、エリートの失敗実践者たちは多くの共通点を持っており、これらの特性は私たち誰もが模倣できるものです。それは好奇心から始まります。エリートの失敗実践者たちは、哲学的な考察を通じてではなく、自らの周囲の世界を理解しようとする欲求に駆り立てられているようです。物事を試し、実験を行うことに意欲的です。彼らは行動を起こすことを厭わないのです！これにより、彼らは途中で失敗するリスクを抱えることになりますが、そのことに対して異常に寛容です。 好奇心に駆られて ジェームズ・ウェストの父は、彼に医学校に進むよう望んでいました。医者は常に病人がいるため、仕事を失うことはないと考えられていたからです。プルマンのポーターであり、スリーピングカー・ポーターズの兄弟団のメンバーであったサミュエル・ウェストは、息子に、同じ分野での雇用が見つからなかったために彼と一緒に働いていた博士号を持つアフリカ系アメリカ人たちについて話しました。ジェームズの母、マチルダ・ウェストは、高校で数学を教える仕事から、ロケットや宇宙飛行士を宇宙に送り出すための計算を行う「人間コンピュータ」の一人としてラングレー研究所で働くことになりましたが、NAACPでの活動のためにその職を解雇されました。明らかに、科学のキャリア、さらにはNASAで働くことさえも、アフリカ系アメリカ人にとってはリスクが高いものでした。医者として生計を立てることは、ほぼゼロに近いリスクでした。それでも、父の望みや警告にもかかわらず、ジェームズはテンプル大学で物理学を専攻しました。彼が韓国戦争での軍務に対して与えられた二つのパープルハートは、リスクを取る意欲を示していたのかもしれませんが、物理的な世界の機能に対する彼の魅力は幼少期から明らかでした。多くの未来のエンジニアたちと同様に、子供の頃の彼はドライバーを使って物を分解するのが得意で、どう動くのかを見るために常に物を解体していました。大人たちが困惑するほど、彼はそれらを元に戻すことができないこともありました。ある時、彼は祖父の懐中時計を107個のパーツに分解しました。 ウェストが好きな失敗の話の一つは、彼が8歳の時に救出した古いラジオについてです。どうやら、彼の大きな親しい大家族の中で、その日の午後、壊れたラジオと一緒に一人でいるとき、誰も彼がトラブルに巻き込まれないように見守っていなかったようです。工具を手に持ちながら、彼はラジオを修理しようといじくり回しました。バージニア州ファームビルにある彼の家は、1930年代の多くの家と同様に、各部屋に一つの電源コンセントしかありませんでした—天井の照明からのものでした。ウェストはベッドの手すりに登って、ほつれたコードを差し込みました。彼はソケットをつかみ、突然大きなブンという音を聞きました。そして、彼の手が天井にくっついていることに気づきました。彼の体を通り抜ける電流よりも、（彼の兄が部屋に入ってきて彼を押し倒したため）その失敗の性質と原因に驚かされたのです。 古いラジオは彼にとって新しい領域だった。それを音楽を再生させることは、前進するための信頼できる機会を提供した。準備は、彼がすでに調査した他の機械的および電子的なアイテムで構成されていた。8歳の彼は、リスクの軽減はラジオが音を伝えるかどうかに限られていると考えていた。しかし、知的な失敗が起こるときに起こりうるように、意図しない結果が生じた。なぜ彼の手は天井にくっついてしまったのか？なぜそんなことが起こったのか？彼は電気がどのように働くのかを理解しようとする衝動に駆られた。80年後、250以上の特許を持つ彼は、スマートフォンの音を届けるエレクトレットマイクロフォンの共同発明を含む特許を持ち、あの日感じた執拗な好奇心を振り返った。それは彼の後の発見にとって不可欠な力だった。「自然はなぜそのように振る舞うのか？自然の振る舞いに関する重要なパラメータは何か？そして、私はどのようにして自分が扱っている物理的原則をよりよく理解できるのか？」2015年にウェストと共にステージに立ったとき、私たちがその日会議の講堂で話すために着用していた小さなベージュのヘッドセットマイクは、彼が発明したものであった。1957年、ウェストはベル研究所でのインターンシップに応募した。この研究所は数々の画期的な発明で有名で、特にトランジスタが知られていた。ベル研究所は彼を夏に招待し、やや恣意的に音響研究部門に配属した。そこでは、音に近い耳で音を聞いた瞬間と、遠い耳で聞いた瞬間の間のミリ秒の間隔を測定しようとしているグループと共に働くことになった（これを耳間時間遅延と呼ぶ）。問題はヘッドフォンだった。直径1インチのヘッドフォンでは、数人しか音を聞くことができなかった。これが二次的な問題を引き起こした：十分な被験者を見つけるのが難しいということだ。新しいインターンの任務は明確だった。「このグループがより多くの人の耳間時間遅延を測定できるように、あなたは何ができるか？」ウェストは図書館に行き、異なるタイプのヘッドフォンについて書かれた3人のドイツの音響科学者による論文を読んだ。それは誘電体であり、任意のサイズに作ることができるものであった。大きなサイズであれば、音響学者が測定したいクリック音をより多くの被験者が聞くことができるかもしれなかった。機械工房はウェストの仕様に基づいて新しいヘッドフォンを製作し、—ユリカ！大きな500ボルトのバッテリーに接続すると、大きなヘッドフォンは彼が予測した通りに機能した。問題は解決した。耳間時間遅延を測定する研究プロジェクトは進行できるようになった。夏のインターンは金星を得た。しかし、11月になると、ヘッドフォンは故障してしまった。音響学者たちは、すでに学校に戻っていたウェストに電話をかけ、彼の装置の感度がほぼゼロにまで低下していることを伝えた。何かが非常におかしかった。ウェストは図書館で見つけた論文を再度読み返し、やはり、しばらくするとバッテリーの方向を変えるために調整が必要であることを学んだ。 それは新たな問題を引き起こしました。バッテリーの極性を逆にしても、音響技術者のテスト対象には正しいパルスが生成されませんでした。この問題は電話では解決できませんでした。ベル研究所はウェストをニュージャージーに飛ばして再度確認することにしました。ウェストは、両耳間時間遅延テストのために十分な音を生成する方法を考えながら、ヘッドフォンを調べました。彼はバッテリーを取り外し、ヘッドフォンがまだ動作することに驚きました。最初の考えは、コンデンサーがまだ充電されているというものでした。コンデンサーは時間をかけてエネルギーを蓄えたり放出したりします。実験として、彼はコンデンサーの放電を行いました。しかし再び、ヘッドフォンはオシレーターのワイヤーとポリマーのフィルムに接続されたままで動作しました！しかし、これは「ひらめき」の瞬間ではありませんでした。むしろ、暗闇の瞬間でした。何かが間違っていました。なぜなら、そう動作するはずではなかったからです。ジョスリン・ベルがラジオ望遠鏡のデータの中で理解できない何かを見つけ、それがパルサーの発見につながったように、ウェストはこの予期しない出来事に気づき、同様にそれを手放しませんでした。彼は、ほつれた電線が手を天井にくっつけたときのことを思い出しました。「私は何が起こっているのかを理解しなければならなかった。ポリマーのその部分で何が起こっているのかを理解するまで、他に何もできなかった」と彼は言います。柔軟性のない失敗の実践者なら、この明らかに謎めいた状況から離れてしまったかもしれませんが、ウェストにとっては、好奇心と粘り強さが勝りました。そして、これが彼がエレクトレットの重要性を認識した経緯です。ここから新たな問題を解決する本当の作業が始まりました。次の数年間、ウェストと彼のベル研究所の同僚ゲルハルト・セスラーは、エレクトレットの物理学を解明するために取り組みました。突破口は、ウェストとセスラーが電気的な電荷の生成方法について考えるのをやめ、代わりにその電荷を保持するポリマーに焦点を当てたときに訪れました。エリートな失敗の実践者は、何度も見られるように、思考に柔軟性を持ち、一つの探求の道を手放して別の道を考えることを厭いません。ウェストとセスラーがポリマーのフィルム内に電子を閉じ込める方法を見つけたとき、彼らの「ユーレカ」の瞬間が訪れました。その影響（彼らの発明によりバッテリーが不要になった）は非常に大きく、最終的には私たちの生活に影響を与える何百万もの製品を変えることになりました。高品質のマイクロフォンは、今やあらゆるサイズや形状で、以前のコストのわずかな部分で製造できるようになりました。エレクトレットマイクロフォンは、1968年にソニーによって初めて製造されました。エレクトレットのサイズ、耐久性、効果、そして最小限の生産コストは、今日、マイクロフォン、スマートフォン、補聴器、ベビーモニター、音声録音デバイスの90％を駆動していることを意味します。恐れずに実験する 1977年にコペンハーゲンで生まれたルネ・レゼピは、ジェームズ・ウェストからほぼ半世紀後の2003年に、北スカンジナビアの地元の食材だけを使って新しいオートクチュールを創造する決意を持って、世界の食のシーンに登場しました。25歳のレゼピは、決して初心者ではありませんでした。 ひげを生やし、無造作にハンサムで、外をじっと見つめる大きな目とシェフ並みの自尊心を持つレネは、デンマーク人の母とユーゴスラビアのマケドニア地方から移民してきた父の息子だった。彼は15歳で料理学校に入学し、高校を退学になった後、いくつかのレストランで見習いをした。その中には、分子ガストロノミーの革新や珍しい食材の創造的な組み合わせで有名なスペインのエル・ブジも含まれていた。しかし、北スカンジナビアに自生する食材だけを使って料理をすることは、あまりにも奇抜で不可能に思えた。彼の親しい友人たちでさえ、そのアイデアを「ブロッバー（脂肪の多い食べ物）」と揶揄した。レゼピは他人の懐疑心を糧にしているようで、否定的なレビューを振り払ったり、それを名誉のバッジに変えたりしていた。最終的に、彼がデンマークのテレビ料理司会者で起業家のクラス・マイヤーと共同設立したレストランは、世界で最も優れたレストランとして5回も選ばれることになる。ご覧の通り、ハイエンド料理の成功は、部分的には大胆な実験に依存している。「私たちは食の世界の探検者です」と、レゼピは2012年から2013年にかけて記録した公開日誌に書いている。「新しい方法や新しい宝物を見つけることが私たちの仕事です。」新しい食材の調達は、長い間レゼピの創作にインスピレーションを与えてきた。彼は、採取した植物やウニ、アワビ、アリなどの料理の奇妙さに対する好奇心と、発酵や脱水などの実験的な新しい方法を組み合わせることで、多くの革新的な新料理を生み出してきた。最初は、レゼピの実験—例えば「レストランから60マイル以内で農業、漁業、採取された食材だけを使って料理する」というもの—は比較的リスクが低かった。しかし、時間が経つにつれて、彼の範囲は凍ったツンドラで見つけたカブやコリアンダーのような味がする在来植物などを含むように広がった。2013年、彼が日誌をつけていた重要な年に、レゼピは自らのレストランを、ジュニアシェフたちが特定の種や種子、栽培地域を研究するために数週間を費やす実験室のような場所として描写した。彼らは、例えばニンジンの本質をよりよく捉え、その料理をレゼピに試食させ、夜のメニューに載せるかどうかを決めるための料理を作るのだ。ほとんどは選ばれなかった。レストランのキッチンは、激しい感情と高速な雰囲気においてはほとんどライバルがいない。賭けられているものは大きい：個人の評判、野心、階層、そして創造的なアイデンティティがかかっている。これにより、失敗はジュニアシェフたちにとって感情的に重荷となり、レゼピの最初の態度はそれを助けるものではなかった。「試行錯誤が多すぎて、ひどいことになった」と、彼はニンジンの実験の後に日誌に書いた。「彼らは緊張し、ほぼ恐れを抱きながら、次々と失敗を持ち出してきた。」最終的に、レゼピは失敗を明示的かつ強調して支援することを学び、それを受け入れやすくした。彼は毎週ジュニアシェフたちが実験する特別な時間を設け、そのセッションは、失敗が成功した料理が生まれるための革新の一部として受け入れられる文化を育んだ。 時が経つにつれ、彼は失敗の伝道者となり、これらの密室でのセッションを「100パーセントの確率で失敗するチャンス」と捉えるようになった。緊張感のあるキャロットの失敗から7年後、ノーマのヘッドパティシエであるステファノ・フェッラーロは、その新しい文化を体現していた。「私の仕事の鍵は、すべての間違いから学ぶことです。それがすべての改善の前提です」と彼は説明した。リゼッピが自らの技術を常に押し進めるためには、リスクを取ることと失敗を普通のこととして受け入れる必要があった。彼は「食べ物は常に関連性を持たなければならない。静的であってはいけない」と書いている。このような失敗の戦略は、リゼッピが「小さく、透明で、振動する宝石のような生のフィヨルドエビ」を基にしたレシピを創造するような、驚くべき成功をもたらすことがある。別のシェフがソテーやグリルをするところを、リゼッピは「氷の上に小さなガラスの瓶で提供し、ブラウンバターエマルジョンを添える」と説明し、生のエビを噛むときの「魅惑的な」感覚をこう表現する。「殻の繊細なカリッとした感触の後に、頭の中に深いエビの風味を持つ柔らかく少し甘い肉が広がります。それは記憶に残る一口です：捕食者と獲物の対決です。ブラウンバターエマルジョンは、本当に臆病な人のためのもので、昆虫のような目や頭を素早く神経質に浸すためのものです。」 実験が成功を生んだと信じていたものの、リゼッピは、ブラウンバターの生エビという大胆な料理に対して客がどう反応するかを心配していた。しかし、彼の心配は無駄だった。「レストラン全体が仲間意識に満ちていた」と彼は書いている。「初めのテーブルは、後から来た客が笑い声や悲鳴を上げるのを見て感謝の意を示し、私たちは一つの大きなパーティーになり、皆が家族のようにお互いを知っているように感じました……海がフィヨルドエビを与えてくれる限り、彼らはメニューに載るでしょう。」 エレクトレットマイクを発明するのとは異なり、料理は気まぐれで変化しやすく、主観的である。一晩の素晴らしい食事が、翌晩の素晴らしい食事を保証するわけではない。2016年にノーマのレストランチームが一時的にオーストラリアのシドニーに移動した際、リゼッピと彼のチームは、クラムを使った料理の密室でのバージョンでブッシュトマトを試した。それは素晴らしかった。しかし、翌日チームが再度挑戦したとき、前日のおいしい風味は elusive であり、料理を提供することはできなかった。「私たちは変わり者です」と研究開発を担当するトーマス・フレベルは言った。「私たちは、うまくいったときの素晴らしい瞬間のために生きています。しかし、ほとんどの時間は失敗し、再び立ち上がり、何度も何度もそれを繰り返すことです。」 すべての革新者と同様に、成功への道は浮き沈みがあった。2013年11月、リゼッピは別の種類の失敗に直面した。「赤い数字のページが次々と届いた」と彼は書いている。レストランが「大量の金を失ってしまった」ことを知ったのだ。地元で調達した旬の食材にこだわっていたため、彼はそれらを手に入れるために贅沢にお金を使っていた。冬は特に厳しかった。「霜は致命的です」と彼は2013年2月の日記に書いている。 「ほとんど使える商品が残っていない中で、私たちは前進するための広い概念に取り組もうとしました。私たちは、この厄介な天候を出し抜く方法を探していました。」会計士たちは、2014年1月までにノーマが家賃を支払えなくなると警告しました。選択肢を考えたレゼピは、どれもあまり気に入らなかった：価格を上げる、スタッフを解雇する、ある（名前は明かされていない）清涼飲料水会社からレストランを買収する提案を受け入れる。彼は代わりに、経費を監視し、可能な限りコストを削減するためにキッチンマネージャーを雇いました。すぐに、過激な新しい冬のメニューのプロジェクト—トラッシュクッキングやドライキッチン—を試みることで、レストランはコストを削減しました。魚のウロコ、干しカブや西洋わさび、カボチャ；全粒穀物や穀物から作ったポリッジ；トーストしたブナの実など、ノーマの魅力を高めるユニークな料理が登場しました。常に存在する財政的な崖、冬の課題、料理がうまく再現できない可能性にもかかわらず、レストランは繁栄し続けました。ノーマで食事をするために特に飛行機で訪れる人々が増え、コペンハーゲンの観光を促進したと評価され、ノーマはミシュランの星を3つ獲得しました。これはスカンジナビアのレストランとしては前例のないことでした。この驚異的な成功の理由は何でしょうか？レゼピが書いたように、「私たちが達成したすべてのことは、失敗を通じて成し遂げたことを忘れてはいけない」と「私たちが日々つまずく失敗に対処することによって」です。 2023年1月、ノーマは2024年末に永遠に閉店することを発表し、料理界を驚かせました。これにより、レゼピの成功と失敗の両方に再びメディアの注目が集まりました。長時間働き、低賃金のエリートレストランシーンに対する批判が多くの報道を占め、物語の核心にある興味深い転換を覆い隠す恐れがありました。ノーマは食事を提供する場を閉じ、新しい料理の発明を開発し販売するための食の実験室として生まれ変わることになりました。レゼピはシェフからイノベーションリーダーへと転身します。ただ一つ確かなことは、失敗を受け入れる意欲が、エリートの失敗実践者の旅の次の段階で役立つということです。 失敗と友達になること ハイエンド料理の成功には、舞台裏でのリスクを取ることが不可欠であるように、世界中のビジネスもイノベーションを望むなら失敗に依存しています。企業における失敗を称賛することは、かつてよりも珍しくなくなっています。しかし、2002年秋、マサチューセッツ州チャタムでのデザイン業界の会議で失敗について講演を行ったとき、私はその反応がどうなるか確信が持てませんでした。ステージを降りた直後、ある会議の参加者が不思議そうな表情で私に近づいてきました。ダグラス「ダグ」デイトンという彼は、IDEOのデザイナーでボストンオフィスの責任者でした。彼は真剣で思慮深い印象を受け、何かが明らかに彼を悩ませているようでした。中背で、黒髪の彼は40代半ばで、静かで慎重な話し方をしながら、デイトンはあるプロジェクトについて説明しました。 シモンズという、100年以上の歴史を持つマットレスメーカーのために、彼のチームの一つが行ったプロジェクトは、どうも行き詰まっているようでした。彼は、私がその状況からどのような教訓を学べるかをチームと一緒に考える手助けができるかどうかを尋ねてきました。私は喜んで手伝うと答え、特にそれについてハーバード・ビジネス・スクールの公式ケーススタディを書かせてもらえるならなおさら嬉しいと伝えました。ダグが会社の失敗について研究し、書くことを許可してくれたことは、彼の雇い主について多くを物語っています。経営者たちは、私が失敗を研究したいと言うと、なかなか扉を開いてくれません。私が知る限り、インテリジェントな失敗の精神を最も体現しているのはIDEOです。当時、IDEOは、世界中に散らばる12の「スタジオ」から成る小さなイノベーションコンサルタント会社で、グローバルな評判は非常に大きなものでした。シリコンバレーの中心地、パロアルトに設立されたこの会社は、失敗を早く経験するという哲学が根付いている場所で、1991年にスタンフォード大学の工学教授デイビッド・ケリーと著名な工業デザイナーのビル・モグリッジがそれぞれの小さな会社を統合したことにその歴史を遡ります。それ以来、IDEOの社員たちは、異なる専門分野のチームで協力し、家庭用、商業用、産業用の製品、サービス、環境を驚くほど多様に設計してきました。彼らの最も広く使われているイノベーションのいくつかには、Appleのために最初に設計・開発されたコンピューターマウス、TiVoのパーソナルビデオレコーダー用に設計されたサムズアップ/サムズダウンのインターフェース（現在はソーシャルメディアプラットフォームで普及）、エリ・リリーの使い捨ての事前充填インスリン注射器などがあります。この短いリストは、個人用コンピュータから医療機器、ユーザーインターフェースに至るまで、会社の幅広い範囲を見事に示しています。IDEOの成功には複数の要因が寄与していますが、特に注目すべきは、機械工学、電気工学、ソフトウェア、工業デザイン、プロトタイプ加工、人間工学、建築などを含む広範な技術的専門知識です。しかし、失敗に対する明るい態度が、最も重要な成功要因である可能性があります。社員は技術的な専門知識だけでなく、うまくいかないかもしれない新しいことに挑戦する意欲がさらに評価されています。チームを奨励するために、IDEOのモットーの一つは「頻繁に失敗して、早く成功しよう」であり、2000年までCEOを務めたデイビッド・ケリーは、パロアルトのスタジオを歩き回りながら「早く失敗して早く成功しよう」と明るく言っていたことで知られています。ケリーが理解していたのは、イノベーションプロジェクトにおける失敗の必要性は明白であるにもかかわらず、会社の高い成果を上げる若い社員たちは、失敗に対する微妙な感情的嫌悪感によって妨げられていたということです。彼らの多くはオールAの学生でした。「失敗は面白いアイデアだけど、私には向いていない」といった考え方が彼らの思考回路を表しているかもしれません。知的な理解を、リスクのある実験を許容する感情的な受け入れに変えるには、ケリーの明るいフレーズを繰り返し使う必要がありました。2000年から2019年までCEOを務めたティム・ブラウンが2005年に私とのインタビューで説明したように、「全体的な精神は『さあ、やってみて、解決して、うまくやれ！』というものでした。」 私たちはあなたをサポートするためにここにいますが、あなた自身で解決できると信じています。」このように、IDEOは「知的失敗」を受け入れることで成功を収めてきました。しかし、IDEOはどのようにしてその失敗を抱えながらも素晴らしい評判を維持しているのでしょうか？答えはシンプルです。IDEOの失敗の多くは、密閉された場所で起こります。そして、それは複数の専門分野に基づいた、規律ある反復的なチームワークを通じて行われます。また、IDEOは、目に見えるデイビッド・ケリーがチームに「早く、そして頻繁に失敗するように」と促すように、リスクを取るための心理的安全性を築くために努力してきた場所でもあります。2002年11月初旬、マサチューセッツ州レキシントンにあったIDEOのボストンエリアスタジオを初めて訪れた際、私は「アイランド」と呼ばれる高く曲がった歩道の上に立っていました。その視点からは、デザイナー、エンジニア、人間工学の専門家が企業クライアントのための革新プロジェクトに小さなチームで取り組む、広々とした混沌としたカラフルな空間の中での活動を観察するのが容易でした。ここでは、密閉された場所で自由に間違いを犯し、リスクを取り、失敗し、再挑戦することができました。プロトタイピングラボと呼ばれる、オフィス内で数少ない閉ざされた部屋の一つは、その日は空っぽでした—良い兆候ではありませんでした。その理由の一部は、シモンズプロジェクトが機械工に具体的なものを提供できなかったからです。成功した革新に至るプロジェクトは、必ず複数の失敗を経るものです。なぜなら、革新はまだ魅力的な解決策が開発されていない新しい領域で起こるからです。最も賢明な実験でさえ、何度も失敗に終わることがあるのです。そして、ジェン・ヒームストラのラボやジェームズ・ウェストが発明したベル研究所と同様に、これらの失敗のほとんどは公の目に触れないところで起こります。言い換えれば、IDEOでの失敗に対してお金を払っている企業クライアントは、デザイナーの肩越しにその失敗を見守っているわけではありません。プロジェクトが熱心な顧客に届けられる頃には、成功に向けて整えられています。これは、成功した革新部門のリスク軽減戦略の一部です。ダグ・デイトンに会ったとき、彼は自社のサービスを革新戦略サービスに拡大しようとしていました—特定の新製品のデザインリクエストに応じるのではなく、企業が革新すべき製品分野を見つける手助けをすることです。これらの実験は最終的に会社のビジネスモデルを変えることになり、ビジネスモデルの実験も成功への道のりで失敗を伴います。ダグは、過去には「典型的なプロジェクトは、クライアントが必要な製品を説明する3〜10ページの仕様書を持ってきたときに始まっていました…そして、彼らは『はい、これをデザインしてください』と言うのです。」と説明しました。そしてIDEOはそれを実現していました。 しかし、2000年代初頭には、クライアントが「私たちをプロセスの早い段階から関与させ、製品のコンテキストを作る手助けを求めるようになった」と述べています。実際、シモンズは新しいマットレスデザインを求めるのではなく、IDEOに寝具業界の新たな機会を見つけるよう依頼しました。IDEOが製品アイデアの最終プレゼンテーションを行った際、シモンズの幹部たちは熱心に反応したものの、その後数ヶ月間は何のフォローアップもありませんでした。デイトンは、プロジェクトが失敗に終わったと渋々結論づけました。チームのアイデアは創造的で実現可能に思えましたが、シモンズはそれに対して行動を起こしていませんでした。一体何が間違っていたのでしょうか？このプロジェクトは、IDEOの新しい戦略サービスの完璧なテストケースに思えました。デザイナーが興味を持つような挑戦、つまり平凡なカテゴリー（寝具）を取り上げて新たな機会を見つけ出すというものでした。失敗の原因は努力不足ではありませんでした。年齢を問わず顧客へのインタビューを行い、マットレス店を訪れ、さらにはマットレスの配達員に同行することで、プロジェクトチームはベッドとその関連スペースについて多くのことを学びました。彼らの調査によって、「若いノマド」と呼ばれる十分にサービスを受けていないグループが浮かび上がりました。これは、寝具製品を自分たちの超移動的なライフスタイルには扱いにくい、あるいは高価だと考える18歳から30歳の独身者たちです。彼らは大きくて永続的なアイテムを購入したくありませんでした。頻繁に引っ越すことを期待していました。ルームメイトと一緒に小さなアパートに住み、寝室を単なる睡眠のためだけでなく、娯楽や勉強のためにも使用していました。これらの洞察をもとに、チームは革新的な新製品のアイデアを垣間見ました。自己完結型のマットレスとフレーム。視覚的に異なる折りたたみ可能で軽量なモジュールを持ち、移動が容易なマットレス。しかし、シモンズはこれらのアイデアを実行に移すことができませんでした。最終的に、シモンズの失敗はダグに重要な教訓を教えました。戦略サービスが企業にアイデアを行動に移す手助けをするためには（例えば新しい製品ラインを立ち上げること）、クライアントなしで閉じられたドアの背後で作業を行うことはできなくなったのです。IDEOの提言は、クライアントがどのようなビジョンを持ち、実行できるかを考慮に入れなければなりませんでした。ティム・ブラウンが後に述べたように、IDEOはアイデアを企業のシステムを通じて導く方法を学ぶ必要があることが明らかになりました。これを実現するためには、プロジェクトチームがクライアントのメンバーを一人か二人迎え入れる必要がありました。ダグと彼の同僚たちは、失敗を成功に変える方法をすぐに見つけました。戦略サービスを拡大し、同社はイノベーションプロセスにクライアントを巻き込むようになりました。シモンズの失敗は、IDEOがクライアントの製造組織が何を生産するために設立されているかを理解していなかったことにも起因しています。製品イノベーションサービスで非常に効果的だった閉じられたドアのアプローチは、戦略的イノベーションサービスでは裏目に出ました。より良い結果を得るために、IDEOはデザイン、エンジニアリング、ヒューマンファクターの専門家のスキルを補完するために、ビジネスの学位を持つ人材をより多く採用し始めました。 IDEOはクライアントと協力し、彼らがより良い失敗の実践者になる手助けを始めました。IDEOがチームのアイデアを理解しないクライアントを責めることは簡単だったでしょう。シモンズを悪者にすることもできたはずです。しかし、デイトンと彼の同僚たちは、失敗にどのように寄与したのか、何を異なる方法で行うことができたのかを反省しました。この学ぶ意欲が、クライアントが新しい方法で革新する手助けをするために、会社のビジネスモデルを拡大する助けとなりました。ウェスト、レゼピ、デイトンは、非常に異なる文脈の中で、エリート失敗実践者が共有する共通の特性に対する深い理解を私たちに与えてくれます。これには、真の好奇心や、実験を行い失敗と友達になる意欲が含まれています。彼らが失敗を耐え忍び、友達になる動機は何でしょうか？それは、自らの技術を進化させる新しい問題を解決しようとする揺るぎない意欲です。 「知的失敗の知恵を心に留める」 この章の物語や概念は、知的失敗が人生、職業、企業においてどのように展開するかを強調し、失敗を乗り越える手助けをします。知的失敗の要素を理解すれば、より軽やかにそれを体験できるようになります。まずは、自分が失敗するリスクを取る価値があると感じる機会を認識することから始まります。その後は、悪いリスクを避け、合理的なリスクを受け入れることが重要です。これには準備が必要で、何が知られているのか、過去に試みられてうまくいかなかったことを把握し、失敗した場合でもその失敗が過度に大きく、痛みを伴わず、無駄にならないような実験を設計することが求められます。今日のエリート失敗実践者たち、例えばジェン・ヒームストラ、ジェームズ・ウェスト、レネ・レゼピ、ダグ・デイトンは、100年前のトーマス・エジソンと同様に、未知の領域に足を踏み入れる際には失敗が起こる可能性がある（さらには高い）ことを理解していますが、その潜在的な利益のためにリスクを取ることを厭いません。知的失敗の原則を認識することは、建設的で有効な健康的な感情反応を育むのに役立ちます。マーチン・セリグマンによって研究された健康的な帰属スタイルを思い出すと、何が間違っていたのかを診断する時間を取ることが賢明である一方で、知的失敗は防ぐことができないものであることを自分に思い出させることが重要です。新しい領域では、進展を遂げる唯一の方法は試行と失敗を通じてです。知的失敗の要素を理解することは、あなたがより良い気分になり、仕事や生活でより効果的になる手助けをすると信じています。おそらく、知的失敗は非難される行為によって引き起こされるものではないことを思い出すことも役立ちます。それは失望をもたらしますが、決して恥や屈辱の原因にはなりません。むしろ、知的失敗はあなたを好奇心で満たし、それがなぜ起こったのかを理解し、次に何を試すべきかを考えることを促します。それは、私たちの扁桃体が知的失敗を本当にふさわしい称賛と満足で迎えることを意味するのでしょうか？全くそんなことはありません。私たちは、最も知的な失敗でさえも、失敗より成功を遥かに好むのです。 知的な失敗は、特に祝う価値がある場合があります。なぜなら、それが最終的な成功に向かう道を示してくれるからです。ある道を閉ざし、別の道を探すことを強いるのです。何がうまくいかないかを発見することは、時には何がうまくいくかを見つけることと同じくらい価値があります。ここで、エリ・リリーのような場所での失敗パーティーが重要になってきます。先駆的なチームが会社に貴重な新しい情報をもたらし、その努力に感謝されるべきであり、失望を乗り越えるために励ましが必要です。2013年にリリーが開発した実験的な化学療法薬「アリムタ」の場合もそうでした。多額の資金を投入して臨床試験を行いましたが、残念ながら第III相試験では、患者の癌治療における有効性を示すことができませんでした。これは間違いなく知的な失敗でした。何が起こるかを事前に知ることはできず、試験は適切なデータ分析を行うために必要な規模に過ぎませんでした。失敗パーティーが必要でした。物語はそこで終わるかと思われましたが、試験を実施した医師はその失敗からできるだけ多くを学ぼうと決意しました。彼は、一部の患者が薬の恩恵を受けていること、そして恩恵を受けられなかった患者には葉酸欠乏症があったことを発見しました。そこで、彼はその後の臨床試験で薬に葉酸サプリメントを追加しました。これにより有効性が大幅に向上し、製品は年間約25億ドルの売上を誇るトップセラーとなりました。知的な失敗は、正しい種類の間違いです。「失敗を受け入れる」ということが、知的な失敗に限ることで、知的だけでなく感情的にも実現可能であることは明らかです。知的な失敗を受け入れることは、発明家、科学者、有名シェフ、企業のイノベーションラボにとって必要不可欠です。しかし、それは私たち全員がより充実した冒険的な生活を送るのにも役立ちます。次の2章では、あまり知的でない失敗について探ります。それでも、基本的な失敗や複雑な失敗は隠すべきものでも恥じるべきものでもなく、むしろ人生の避けられない一部です。したがって、私たちはそれらにどう立ち向かい、どう学ぶかを学ばなければなりません。 I. グリオキサールは、科学実験で他の化学物質を結びつけるためにしばしば使用される有機化合物です。 第3章 人間は誤りを犯すもの 「間違いを犯さない人間は、何もしない人間である。」 —セオドア・ルーズベルト 歴史上最も高額な銀行の失敗の一つが、2020年8月11日に発生しました。金融サービスにおけるほとんどの失敗は複雑で、企業のインセンティブ、悪いローン、経済状況、不正行為、政治的出来事、自然災害などのさまざまな組み合わせから生じます。しかし、この場合はそうではありませんでした。ここでは、シティバンクの3人の従業員が、正当な800万ドルではなく、900百万ドルをレブロンのローンを管理しているいくつかの企業に誤って送金しました。ブルームバーグの報道によれば、ローンソフトウェアで送金を承認した上級管理者は、自動デフォルトモードをオーバーライドするために必要なすべてのボックスをチェックし忘れたのです。 本質的に、銀行は利息ではなく元本を送金してしまった。この単純なミスが基本的な失敗を引き起こした。大きな基本的失敗だ！こうした基本的な失敗を経験すると、やり直しのために時間を巻き戻したいと強く思うものだ。誤りを犯したシティバンクの従業員たちは、そのやり直しを試みた。しかし、資金を取り戻そうとした際、一部の受取人は誤って受け取ったにもかかわらず、返還を拒否した。理解できることに、シティバンクは訴訟を起こした。そして、裁判官は物議を醸す「見つけた者が勝ち」という判決を下し、シティバンクが失った資金を回収することを妨げた。裁判官の判決についてどう思うかは別として、数億ドルの損失を引き起こしたミスを犯した従業員たちに対しては、多くの共感を抱くのではないだろうか。誰にでも、すべてがうまくいかない日がある。しばしば、こうした小さな日常の失敗も、意外に混乱を招き、無駄を生むことがある。もし携帯電話の充電を忘れなければよかったのに。車をバックさせるとき、もっと注意を払えばよかったのに。多くの失敗は不注意から生じる。話す前に慎重に考えなかったために友人を傷つけてしまったのだろうか？仮定をすることも、誤りの原因となる。期待していた仕事については、面接官に良い印象を与えたはずではなかったか？あなたの人間関係、経験、資格は完璧に見えた。もしかしたら、過信していたのかもしれない。それがミスにつながることもある。一方で、屋根の詰まった雨樋が原因で地下室に漏水し、基礎が損傷したことについてはどうだろう？少しの時間ができたら、すぐにその雨樋を掃除するつもりだった。無視もまた、失敗の一般的な原因の一つだ。これらは基本的な失敗だ。未知の領域で起こる知的な失敗とは異なり、基本的な失敗はよく知られた領域でのエラーを含む。基本的な失敗は、正しい種類の間違いではない。失敗の種類の連続体の中で、知的な失敗から最も遠い位置にある。基本的な失敗は生産的でなく、時間、エネルギー、資源を無駄にする。そして、ほとんどが防ぐことができる。図3.1に示されているように、不確実性が高まるほど、防止可能性は低くなる。人間のエラーを完全に排除することはできないが、基本的な失敗を最小限に抑えるためにできることは多い。そのためには、私たちが防げるエラーを防ぎ、残りのエラーを見つけて修正する必要がある。そのためには、エラーとそれが引き起こす可能性のある失敗との間のリンクを断つ必要がある。基本的な失敗は、日常的な「おっと」や「ああ、いやだ」と呼ばれるもので、私たちはそれを軽視し、修正することを学ぶ。誤って友人を傷つけたことを謝り、今週末に雨樋を掃除する。要するに、基本的な失敗は日常的に起こるもので、多くはそれほど重大ではない。しかし、時には基本的な失敗が壊滅的な結果をもたらすこともある。 小さなミスでも、時には深刻な影響を及ぼすことがあります。しかし、それらは正しい意味での「間違い」ではありません。では、基本的な失敗について学ぶことはなぜ価値があるのでしょうか？まず、失敗が起こることを受け入れる練習の機会を提供してくれます。自分を責めることは役に立たず、健康にも良くありません。失敗やそれに伴う問題は人生の一部です。時には、発見の「ユリカ」瞬間をもたらすことさえあります。道を間違えて会議に遅れたとしても、知らなかった美しい散歩道に出会うことがあるのです。次に、私たちが活動を向上させ、最も大切にしている人間関係を深めたいのであれば、自分の失敗に向き合い、そこから学ぶ意欲が必要です。それらに対する嫌悪感を克服しなければなりません。しかし、基本的な失敗について学ぶ最も良い理由は、できるだけ多くの失敗を防ぐためです。エラーとエラーマネジメントに関する広範な研究文献から得られたいくつかの洞察と実践が、あなたを助けることができます。エラーマネジメントに関する多くの知識は、航空業界における数十年にわたる研究と訓練から得られています。航空業界は、壊滅的な基本的失敗を引き起こすエラーを減らすための手順やシステムを考案する上で、素晴らしい実績を持っています。実際、発見をもたらすのではなく、私たちに問題を引き起こす「悪い」失敗を防ぎ、減らすことが基本的失敗に対するアプローチです。例えば、パイロットとそのクルーは、離陸前に手順やプロトコルの口頭チェックリストを確認することが、予防可能なエラーを減らすのに効果的であることを発見しました。この実践は、アトゥール・ガワンデのベストセラー『チェックリスト・マニフェスト』のおかげで、医学などの分野でも広がっています。チェックリストは基本的失敗に対する保証ではありませんが、意図を持って使用する必要がある構造を提供します。1982年1月13日、極寒の中、エア・フロリダ90便がワシントンDCのナショナル空港から離陸した直後に氷に覆われたポトマック川に墜落しました。調査官は、コックピット内のパイロットの音声記録をもとに、この壊滅的な基本的失敗を引き起こした単純な人的エラーを特定しました。以下は、パイロットがルーチンの離陸前チェックリストを進める際のその録音の抜粋です。通常通り、第一副操縦士がチェックリストの各項目を読み上げ、キャプテンがコックピットの適切な指標を確認した後に応答しました。 第一副操縦士：ピトー加熱。 キャプテン：オン。 第一副操縦士：防氷。 キャプテン：オフ。 第一副操縦士：APU。 キャプテン：稼働中。 第一副操縦士：スタートレバー。 キャプテン：アイドル。 キャプテンの応答に何か間違いに気づきましたか？飛行機を操縦するための技術的な知識は必要ありませんが、寒冷地に慣れていると役立ちます。なぜなら、エア・フロリダのパイロットの人的エラーは、まさにその点にあったからです。暖かい気候での飛行に慣れていた彼らのチェックリストのルーチンでは、防氷装置はオフにすることが通常でした。 その特定のチェックは、もはや彼らにとって第二の天性となっていた。言うなれば、彼らはそれを寝ている間に行っていた。彼らにとって珍しい冬の条件が、ルーチンからの逸脱を求めていることを考えず、除氷装置を作動させるべきだったにもかかわらず、乗組員は壊滅的な失敗を引き起こし、78人の命を失った。シティバンクの管理者によるソフトウェアのミスと同様に、彼らは習慣的な行動を覆すことを怠った。 基本的な失敗の基本 ほとんどすべての基本的な失敗は、注意を払うことで回避でき、独創性や発明の必要はない。エラーについて覚えておくべき重要なことは、それが意図しないものであるということだ。そして、失敗を防ぐための戦略として罰することは逆効果になる。人々がエラーを認めないよう促すことになり、皮肉なことに、予防可能な基本的失敗の可能性を高めてしまう。これは家庭でも企業でも同じことが言える。基本的な失敗は知的な失敗のスリルはないが、それでも学びの機会を提供する。そして、複雑な失敗の精緻さに欠けるにもかかわらず、同じくらい壊滅的な結果をもたらすことがある。 すべてのミスが基本的な失敗を引き起こすわけではない。これは明白に思えるかもしれないが、多くのエラーは失敗につながらない。シリアルを冷蔵庫に入れ、牛乳を戸棚に入れるのはエラーだが、修正されなければ、腐った牛乳やふやけたシリアルという（まだ小さな）基本的な失敗につながる。時には、患者が誤って間違った薬を与えられても、何の影響もないこともある。それを幸運な回避と呼ぶことができる。 私たちは皆、ミスを犯す。携帯電話の充電を忘れても、通話を続けながらどこかで充電できれば基本的な失敗にはならない。生地に砂糖を多く入れすぎたり少なすぎたりしても、ケーキは意図した味より甘くなったり、逆に甘さが減ったりするだけで、食べられなくなるわけではない。野球チームは、何人かの選手が三振しても試合に勝つことができる。ミスを一切犯さないことは、私たちにとって現実的でも望ましい目標でもない。しかし、すべての基本的な失敗はミスによって引き起こされる。必要な情報を提供するための電話を逃すことは、携帯電話の充電を忘れることで引き起こされる基本的な失敗となる。もし砂糖の代わりに塩を誤って使ったら、ケーキは食べられなくなる。野球チームは、三振ばかりで得点を上げなければ失敗となる。エラーは常に基本的な失敗の引き金となる出来事だ。 では、故意のエラーについてはどうだろうか？故意のエラーは矛盾語であり、いたずらや妨害と呼ぶ方が適切だ。あなたのキッチンの砂糖と塩の容器を故意に間違ってラベル付けするいたずら者は、いたずらを引き起こしている。あるチームが意図的に負けるためにパフォーマンスを落とす組織的なスポーツイベントは妨害だ。エラーに関しては、意図が重要である。 基本的な失敗を認識する方法 バスの運転手は、プロスペクト・レフレッツ・ガーデンでの事故からぼんやりと立ち去り、手首が痛み、血が流れていた。 彼はニューヨーク市の交通局でオペレーターとして13年の経験を持っていた。今、彼の青と黄色の40フィートのバスはブルックリンのブラウンストーンの底に押し込まれていた。歩道に集まった目撃者たちに、彼は足がブレーキとアクセルの間に挟まってしまい、バスのコントロールを失ったと語った。バスは前方に突進し、他の車両に衝突した後、建物の側面にぶつかり、一階の医者のオフィスのガラス窓を粉々に割った。16人の乗客が負傷したが、重傷者はいなかった。後に公開された映像では、運転手が足元に買い物袋を置いていたことが示されていた。この事故は典型的な基本的な失敗だった。ペダルの近くに物を置くことはルール違反だったが、2021年6月7日の午後、55歳の運転手は買い物袋を置くことに賭けた。調査官は車両に機械的な欠陥は見つけられなかった。バスは通常のルートを走行しており、天候と視界も良好だった。この事故は、運転手の足が挟まったという単一の、容易に特定できる原因に起因していた。この事故は基本的な失敗の2つの特徴を示している。すなわち、既知の領域で発生し、単一の原因を持つということだ。 基本的な失敗として分類されるためには、誤りが望ましい結果を得る方法についての知識が既に存在する領域で発生しなければならない。建物の側面に衝突したバスの運転手は、足元に買い物袋を置くことで安全ルールを破った。同様に、椅子が組み立て指示に従わなかったために崩れると、床に壊れた脚が基本的な失敗を示す。ガイドライン、ルール、以前の研究、知人から得た知識は、既知の領域の例である。インターネットで指示を見つけることができれば、それは既知の領域である。要するに、既存の知識は魔法や奇跡なしに活用できる。アクセスやトレーニングが利用可能である。建築基準や安全規則は、失敗を防ぐために既知の領域を体系化し、しばしば以前の失敗に応じて導入される。単純に言えば、注意散漫、無視、または過信のために利用可能な知識を使わないことでエラーが発生する場合、失敗は基本的なものである。クッキーを焼く初めての時やコーヒーテーブルを作る時に間違いを犯したらどうなるか？言葉が通じない街で迷子になったら？クッキーの焼き方、コーヒーテーブルの作り方、街の移動方法についての知識があったため、そこから生じる失敗は基本的なものである。レシピを手に入れ、指示に従い、地図を使う。もちろん、私の分類システムには判断の要素がある。たとえば、ある状況では以前の知識が存在することを知らないかもしれない。それは理解できる。その場合、あなたの失敗を知識のない新しい領域で発生した「知的な失敗」として分類するのは問題ない。子供たちは多くのエラーや基本的な失敗（幼児が転ぶ、子供が宿題を失くす）を経験するが、それは大人には新しくない世界が彼らにとっては新しいからである。 子どもたちをエラーや失敗から守ろうとする親は、彼らの成長に不可欠な貴重な学びを奪ってしまいます。単一の原因 バスの事故は、運転手の足が挟まったという基本的な失敗によるものでした。携帯電話はバッテリーが切れたために使えなくなりました。ケーキは砂糖の代わりに塩を使ったために食べられなくなりました。飛行機は、氷の張った日に除氷装置がオフになっていたために墜落しました。銀行は、正しいボックスがチェックされなかったために損失を出しました。時には、一見単一の原因に見える失敗が、複雑な原因の網の中に埋もれていることがあります。例えば、2020年にベイルートを襲った悲劇的な港の爆発は、最初は不適切に保管された2,750トンの化学肥料という単純な原因に帰されました。しかし、さらに情報が明らかになるにつれて、安全手順の不備、監視の欠如、そして政府の関与の可能性が浮上しました。次の章で学ぶように、複数のエラーが時には不運の一ひねりを加えて並ぶと、複雑な失敗を引き起こします。基本的な失敗の人間的要因 2021年3月31日のニューヨーク・タイムズの見出しはすべてを物語っています。「工場の混乱がジョンソン・エンド・ジョンソンのワクチン1500万回分を台無しに」。世界の多くの人々は、1年以上ワクチンを待ち焦がれた後、今や命を救う注射を受けるための場所を必死に探していました。アメリカ国内では、ワクチンは量的に分けられ、職業、年齢、健康問題、地域に基づく厳格なガイドラインに従って個人に配布されました。どうして1500万回分が台無しになったのでしょうか？工場の作業員が、別のワクチン（アストラゼネカ製）の製造に使われる重要な成分でジョンソン・エンド・ジョンソンのバッチを誤って汚染してしまったのです。製造元のエマージェント・バイオソリューションズは、両方の製薬会社と契約しており、ボルチモアの自社工場で、あるアカウント用の成分が別のアカウントに使用されることを許可していました。物語が進展する中で、2021年6月までに無駄になったワクチンの回数は約6000万回に達しました。この基本的で非常に無駄な失敗は、不十分な警戒心の結果でした。より簡単に言えば、不注意です。不注意 不注意から生じる不注意なミスは、基本的な失敗の最も一般的な原因の一つです。私はこれを痛感しました。特に記憶に残っているのは、2017年5月13日、私は病院の緊急治療室で横たわり、医師の助手が右目の近くの額に9針縫っているときのことです。私の不注意なミスが、私をそこに連れてきた基本的な失敗を引き起こしました。たった2時間前、私はボストンのチャールズ川流域でセーリングボートをレースしており、特別な同窓生のレガッタに参加していました。私は、数十年前に大学のセーリングチームでレースをした仲間たちと一緒に、カジュアルで楽しいイベントを期待していました。ドックに到着すると、ほとんどの同窓生が最近卒業したばかりの若者たちであることにすぐに気づきました。彼らは若く、アスリートで、競争心が強い。中には全国チャンピオンもいました。しかし、私は挑戦する気満々でした。結局、私のクルーであるサンディと私は経験豊富なセーラーだったのです。 私たちは何年も夏に（やや大きめのボートで）一緒にレースをしてきた。最初の数レースで最下位にならなかったことは、特に35年ぶりに高性能のヨットに乗った私にとっては勝利のように感じられた。これらの小さなボートは風を捉え、水面を滑るように進む。スピードを重視して設計されているため、技術と注意力が求められ、サンディと私はその両方を駆使してフリートに遅れずについていった。次のレースの前に短い休憩のためにみんなが岸に向かうと、私はリラックスし、涼しい春の朝を温め始めた太陽を楽しんでいた。ドックは真下風に位置しており、帆は最大限に広がっていた。経験豊富なセーラーなら誰でも知っていることだが、ヨットが下風に向かっているとき、風向きのわずかな変化—チャールズ川では風向きが絶えず変わる—がブームをボートの反対側に飛ばすことがある。ドックに向かいながらサンディと話していると、帆から目を離してしまった。その瞬間、ブームがボートを横切り、私を海に叩き落とした。冷たい川で泳いでいる自分に驚きながらも、彼が舵を握り、私を助けに向かうのを見て、なんとか浮かんでいた。重い濡れた服に邪魔されながら船尾から自分を引き上げると、血が見えた。大量の血が、ヨットの船体に溜まっていた。（頭の怪我は出血が多い。） 震えながら出血しつつ、私はドックにたどり着き、深い恥ずかしさと自己嫌悪を感じていた。若いアスリートたちと競い合うためにここにいるべきだと思った自分は一体誰なのか。病院に着くと、乾いた借りたスクラブを着て、さらに深い恥の感情に浸る時間ができた。無駄にしてしまったこと、混乱、数人の医療従事者の貴重な時間を奪ったこと、クルーを失望させたことについて、申し訳なく思った。怪我は、レガッタに参加するという傲慢さへの罰のように感じられた。時間を戻したいと切に思った。私の過ちはアナログの世界における古臭いミスだった。しかし、デジタル時代に生きることは、私たちの注意を引く競合する要求をますます生み出し、人間の失敗する傾向を悪化させる。ジョンソン・エンド・ジョンソンに戻ると、汚染されたバッチは出荷されなかったが、そのエラーは品質管理チェックによって発見されるまで数日間見逃されていた。それでも、製造業者にとっては大きな恥であり、ジョンソン・エンド・ジョンソンにとっても後退を意味した—ワクチン接種を待っている人々にとっては言うまでもない。忘れがちだが、2021年の春の初めには、COVIDワクチンを受け取る緊急性が世界中で強く感じられていた。多くの人にとって、長い待機は命に関わることだった。理論的には防げる失敗の多くと同様に、エマージェント・バイオソリューションズの工場での基本的な失敗は孤立した事件ではなく、以下に報告された出来事が示すように、問題のある安全文化を反映していた。以前のワクチンロットも汚染のために廃棄されていた。カビは、清潔に保たれるべきエリアで持続的な問題だった。巨大なワクチン生産を扱うために必要な多くの新入社員に対する監督と訓練は不足していた。 ワクチン製造は「気まぐれな」ビジネスとして知られており、いくつかのエラーは避けられないものの、報告によれば、注意不足が原因で数百万回分のワクチンが高プロファイルな汚染に至ったというパターンが示唆されています。組織内で注意不足が文化的な特徴となると、基本的な失敗や複雑な失敗を生み出す温床となります。疲労は注意不足によるミスに影響を与えます。アメリカ疾病予防管理センター（CDC）の報告によれば、成人アメリカ人の3分の1が十分な睡眠をとれていません。このような深刻な睡眠不足は、健康問題の多様な原因となるだけでなく、事故や怪我にもつながります。例えば、調査によると、高速道路での事故の40％が「おそらくの原因、寄与因子、または発見」として人間の疲労を特定していますが、国家運輸安全委員会（NTSB）は1970年代初頭以来、205件の疲労に特化した推奨を行っています。別の研究では、睡眠不足の医学生が十分に休息をとった医学生よりも5.6％多くの診断ミスを犯したことがわかりました。ほぼすべての人に関連する2020年の研究では、夏時間に移行した翌週に致死的な交通事故が6％増加したことが示されています。特にタイムゾーンの西端に住む人々では、その増加率は約8％に達しました。私たちはさまざまな要因からくる睡眠の問題に脆弱であり、確かに、より多くの睡眠が日常のミスを減らす助けになるかもしれません。しかし、睡眠不足の原因を考えることも重要です。長距離トラック運転手による医療ミスや事故は、本社の担当者によって割り当てられた過度に長いシフトや、常識を超えて効率を最大化するスケジューリングアルゴリズムの結果である可能性があります。失敗の最初の、最も近い原因を特定した後に止まらないことは常に良い実践です。一見単純な原因（疲れた労働者）をさらに遡って（問題のあるスケジュール）考えることは、システム思考の一部であり、これは第7章で議論される「うまく失敗する科学」における重要な実践です。なぜこれが重要かというと、最も表面的な原因が、将来の同様の失敗を防ぐための最良の手段を示さない可能性があるからです。注意不足は人間にとって非常に一般的なものです。最も注意が必要な瞬間に警戒を保ち、細心の注意を払うのは難しいものです。関連して、時には何かが私たちの注意を必要としていることを認識していても、それを後回しにしてしまうことがあります。そして、しばらくの間は何も悪いことが起こりません。放置は、シンクからの漏れによって長期間続いた損傷した床のように、潜在的に破綻点に達する状況を無視する人間の傾向の単純な例です。放置は即座の害を生むことは少なく、むしろ最終的に失敗を引き起こす蓄積を許します。私たちは忘れっぽく、忙しいため、物事を後回しにするのは簡単です。振り返ってみると、何が間違っていたのかを見つけるのは簡単です。もっと勉強していればテストでより良い成績を取れたでしょう。雨が予測されていたときに傘を持ってくるべきでした。 幸運なことに、私たちの日常生活における「もし～だったら」「すべきだった」というエラーの多くは、大きな害を及ぼすことはありません。しかし、時には無視が深刻な結果を招くこともあります。ジャック・ギラムに聞いてみてください。彼はミズーリ州カンザスシティにあるハイアット・リージェンシー・ホテルの記録上のエンジニアでした。この建物は、コンクリートとガラスでできた4つの吊り橋を特徴とする壮大なアトリウムを持つように設計されていました。ホテルが完成して約1年後の1981年7月17日、アトリウムでダンスパーティが開催されました。参加者たちは1階に集まり、空気のように軽やかな歩道に引き寄せられ、遠く下で踊るカップルを見下ろしていました。突然、2階と4階の歩道が揺れ始め、次にそれらは崩れ落ち、下の群衆に向かって激しく衝突しました。20年後、ギラムは歩道の設計上の欠陥があまりにも明白で、「どんな1年生の工学学生でも理解できる」と振り返りました。既存の知識を活用していれば、この事故は防げたかもしれません。元の設計図では、50フィートのアトリウムの高さを通る一本の長い垂直鋼棒が必要とされていましたが、建設中に金属製造業者のヘイブンズ・スチール社が一本の長い棒の代わりに二本の短い鋼棒を提案しました。急いで作成されたショップ図面は、短い棒を歩道の横梁に取り付けるために必要なボルトとワッシャーの配置を示しており、その変更はプロジェクトエンジニアとの短い電話で承認されました。変更された設計は、2階の歩道を4階の歩道に接続するもので、屋根には接続されず、意図された荷重が倍増しました。その瞬間、そしてその後の数ヶ月間、壮大なホテルの建設を監督していた全員が安全性の影響を確認することを怠りました。工学の学生でも理解できることに基づいて、建設を中止する行動をとる者はいませんでした。新しい二本の棒の設計の物理学は、歩道が「自分の重さを支えるのがやっと」という状態にしていました。 これは、起こるべくして起こった基本的な失敗でした。その運命の日、歩道にいるパーティ参加者の追加の重さは耐えきれないものとなりました。最終的な責任を負うことになったギラムは、後の調査で責任を取ることになり、重大な過失によりライセンスを剥奪されました。しかし、棒と梁の構造についてより注意深く調査するべきだった早期の警告サインも無視されていました。歩道が崩れる1年以上前、ホテルがまだ建設中のときにアトリウムの屋根が崩落しました。その後、歩道が完成し、重い手押し車を押していた建設作業員が歩道が不安定であると報告した際、作業員は単に別のルートに回されました。建築的に野心的な設計の安全上の危険をより詳しく調査する機会は多く失われました。ホテルの所有者であるクラウンセンター再開発公社は、時間に追われ、すでに非常に高額な建設プロジェクトにさらなる支出を増やすことに消極的でしたが、皮肉なことに、最終的には1億4000万ドル以上の損害賠償を支払うことになりました。 数年後、ギルムはハイアットの崩壊について「これは私が365日考え続ける悲劇です」と告白しました。その時、彼は70代でした。エンジニアリングの会議で話す際、彼は「エンジニアリングの団体は失敗について話し合う必要があります。それが私たちの学び方です」と強調しました。ハイアット・リージェンシー・ホテルの崩壊は、構造工学の失敗の典型例となり、多くの現代の教室で教えられています。114人の命を失ったこの事故は、これまでの構造工学の失敗の中でも最も致命的なものの一つです。しかし、これは決して唯一の大惨事ではありません。第4章で見ていくように、2021年6月24日にフロリダ州サーフサイドで崩壊したシャンプレイン・タワーズ・サウスのコンドミニアムでも、設計上の欠陥や無視された早期警告、最後の瞬間の変更についての類似の議論がありました。しかし、その崩壊の原因はより多く、かつ緩やかに進行しており、その（複雑な）失敗は、組織行動に関連する要因とエンジニアリング設計に関連する要因が明確に混在しています。 過信 基本的な失敗のいくつかは、誤った鋼鉄の棒や無視された規制に起因しますが、決定の影響を考慮しないことが一般的な根本原因です。人々は利用可能な情報や常識を活用することを怠ります。「私は何を考えていたのか？」というのがその表現です。重要な会議を同時に2つ予約したとき、私は何を考えていたのか？寒い気候に旅行する際にセーターや靴下を持っていくのを忘れたとき、私は何を考えていたのか？しばしば、その答えは「考えていなかった」ということです。つまり、会議をスケジュールする際にカレンダーを確認しなかったり、荷造りをする際に天気予報を確認しなかったり、他の考えに気を取られていたり、両方の理由があるのです。 ミレニアムの転換期に、話したり歌ったり冗談を言ったりするソック・パペットが、新しいペットフード会社のマスコットでした。この会社は、スーパーボウルの放送中に広告を含む受賞歴のある広告キャンペーンに多額の投資をしていました。ジェフ・ベゾスを含む投資家からの寛大なベンチャー資金により、インターネット上で最大のペットフード供給者になることを約束し、スタートアップは大きな倉庫を購入したり、最大のオンライン競合を買収したりしました。2000年2月、この会社の非常に成功したIPOは8250万ドルを調達しました。彼らは何を考えていたのでしょうか？どうやら、ペットフードやペット製品の市場の実際の規模を評価するための最も基本的な市場調査が行われていなかったようです。また、ビジネスプランには、商品の販売価格が取得コストの3分の1以下であることも考慮されていませんでした。わずか1年も経たないうちに、CEOのジュリー・ウェインライトはPets.comを清算せざるを得なくなりました。感染力のある魅力を持つ話すソック・パペットだけでは、ビジネスを運営するには不十分でした。これは基本的な失敗だったと言えるでしょう。幸いなことに、ウェインライトはそこから学び、「自己発見の旅」に出ることになりました。「Pets.comの後の数日と数年は、私の人生で最も変革的なものでした」とウェインライトは振り返りました。 私は必死に「普通」を求めましたが、それを達成することはできませんでした。代わりに、より豊かで強い場所にたどり着きました。後に2021年のフォーブス「50歳以上の50人」に認められたウェインライトは、自身の非常に公な失敗によって打ちひしがれることはなかったようです。COVID-19が非常に感染力が強く、致命的であるという明白な初期の証拠を無視したり隠したりしたリーダーたちは、2020年初頭にパンデミックが急速に広がる原因となるいくつかの誤りを犯していました。意思決定者たちが利用可能な情報に基づいて適切な公衆衛生対策を講じることをためらったことは、予防可能な判断ミスを構成します。この行動を取らなかった結果、ある報告書によれば、20万人近くの予防可能な死が発生しました。これは、COVIDパンデミックが多くの複雑な失敗をもたらさなかったというわけではありません。実際、そうでした。例えば、感染の拡大を制限する機会は、マスクやその他の防護具が最も必要な人々に届くのを妨げるサプライチェーンの課題によって阻害されました。2020年の春と夏に、その機器の追加生産を許可することをためらった一部のリーダーの行動は、明らかに誤りと見なされます（マスクの緊急な必要性が明白であるという知識が存在していました）。この誤りは、世界的なパンデミックとして現れた膨大な複雑な失敗に拍車をかけました。COVID-19には、基本的な失敗、複雑な失敗、そして最終的には知的な失敗がすべて含まれていました。驚くほど迅速で成功したワクチン開発は、仮説に基づく失敗を研究室で扱う方法を知っている科学者たちに依存していました。しかし、多くのリーダーが犯した重大な誤り、すなわち利用可能な専門知識を無視することを避けていれば、ウイルスの拡散と死者数を大幅に軽減できたかもしれません。 誤った仮定 仮定は、定義上、明示的な思考なしに私たちの心の中で形を成します。何かを仮定するとき、私たちはそれに直接焦点を当てているわけではありません。仮定は自明に真実であるように思えるため、私たちはそれに挑戦することを怠ります。したがって、仮定は私たちのモデルや思考方法が正しいという誤った自信を与え、しばしばそれが以前に機能したために私たちの信念体系の一部となっています。私たちはこれを以前にも見たことがあります。「私たちはいつもこのようにやってきた」「最初の子供はよく眠ったから、2人目も夜通し眠るだろう」「私たちはいつもこのルートを通ってきたので、橋が流されているかどうかを確認する必要はない」といった具合です。乏しい証拠や不十分な論理に基づく誤った仮定は、基本的な失敗の温床となります。（すべての子供は同じだ。嵐はそれほどひどくなかった。）私たちは常に化石燃料を使用してきたので、その環境への悪影響に関する証拠は虚偽または誇張されているに違いない。昨日、誰かがカジノでジャックポットを当てたので、勝つ可能性が高い。判断ミス（私は素晴らしいと思っていた映画を楽しめなかった）とは異なり、誤った仮定は目に見えない形で意思決定を促進します。 エリザベス・ホームズの裁判で明らかになった、多くの著名投資家たちの驚くべきデューデリジェンスの欠如について考えてみてください。彼らは他の誰かが技術を精査しているだろうと安易に考えていました。ホームズは、テラノスで革命的かつ潜在的に利益をもたらす血液検査の方法を約束しながら、それが詐欺であることを知っていたとして起訴されています。これは、表面的な信号から簡単に仮定をすることができるという教訓です。仮定とは、事実のように感じられる当たり前の信念です。私たちはそれを意識的に認識していないため、疑問を持つことはありません。多くの仮定は無害ですが、例えば、私たちの車が前の晩に停めた場所にあると安全に仮定することができます。もし私たちが毎回の仮定に疑問を持つことをやめたら、朝出かけることすらできなくなってしまいます。しかし、私たちの日常生活には、誤った仮定に依存することで引き起こされる無数の小さな基本的失敗が存在します。新しい隣人が私たちの政治的見解に同意していると仮定し、彼らが尊敬する公人を批判すると、フェンス越しに冷たい関係を生むことになります。私が多変数微積分の期末試験に向けて準備ができていると（振り返ると許されない仮定をして）思い込んでいたために、勉強をおろそかにし、試験に失敗したことがあります。その失敗は私の自信を打ち砕く可能性がありましたが、代わりに新しい、より良い勉強習慣を生む結果となりました。今や、誤った仮定が失敗につながることが明らかになっており、仮定を避けることが難しいことも分かっています。では、いつ、どのように仮定を見直し、挑戦するか、また基本的な失敗を減らすための他の戦略について見ていきましょう。 失敗を早く、頻繁にしないために 私たちは皆、間違いを犯します。人間である以上、過ちを犯すのは避けられません。その結果は無害なこともあれば、不幸なこともあり、時には壊滅的なこともあります。失敗を受け入れる文化、「早く失敗し、頻繁に失敗する」ことを奨励する風潮は、革新に内在する知的な失敗からインスピレーションを受けていますが、基本的な失敗や複雑な失敗を含む広範で多様な失敗の風景を見落とす危険があります。一部の失敗は悪いものであり、それは道徳的な意味ではなく、無駄な意味でです。悲劇的（失われた命）であれ、愚かな（こぼれた牛乳）であれ、無駄は良い失敗の実践を丁寧に適用することで減らすことができます。基本的な失敗は、三つのタイプの中で最も防ぎやすいものです。優れた企業は、できる限り多くの基本的な失敗を防ごうと努力します。あなたもそうしたいと思っていることでしょう。だからこそ、私たちは間違いを無視する余裕がありません。基本的な失敗の普遍性は、それを最小限に抑える努力をするように私たちを招いています。私の目標は、基本的な失敗を少なくし、間隔を広げることです。（これは、知的な失敗を増やすことを目指すべきだと考えている私たちの思考とは逆です。知的な失敗は、革新、学び、個人の成長を加速させるために必要です。）しかし、基本的な失敗を防ぐ行動やシステムは、命を救い、膨大な経済的価値を生み出し、個人的な満足感をもたらすことができます。 基本的な失敗を減らす方法 エラー管理に関する研究は、近年大きく進展しています。一般的には高リスクの組織に焦点を当てていますが、この研究から得られる実践的な知見は、あなた自身の生活における基本的な失敗を減らすためにも活用できます。具体的には、安全を優先すること、エラーを予測し捉えること、そしてそれらからできる限り学ぶことが含まれます。しかし、まずはエラーと私たちの過ちを受け入れることから始まります。 エラーと友達になる 友情を築く上での難しさは、私たちのエラーへの嫌悪感にあります。私たちは間違うことを嫌います。恥ずかしさや羞恥心を感じます。しかし、もっと良い方法があります。私のセーリング事故の後、健康的な帰属スキルに関する研究を知り、間違いを犯すことは深い恥の原因ではないと認識しました。状況を考えるより良い方法は、確かにレガッタに参加することは冒険的であり、楽しむための思慮深い決断だったということです。レースに参加することが間違っていたり愚かだったという自分の信念に挑戦しました。私の間違いは、危険な状況での注意不足に過ぎませんでした。今残っているのは、そこから正しい教訓を学ぶことだけです。 私たちのエラーへの嫌悪感は、人々がそれを楽しく創造的な方法で理解しようとすることを促します。例えば、私の夫は、自分の小さなミスを「誰でもそうする」といった自発的なフレーズで片付けます。誰でも不均一な歩道でつまずくでしょう。誰でもナビゲーションシステムが指示した道の手前で行き止まりの道に曲がってしまうでしょう。失敗は外的要因によるものです。私が失敗したわけではなく、歩道やナビゲーションアプリが悪いのです。間違いはありましたが、それは私のせいではありません！確かに、これらの要因は寄与しました—それぞれが失敗の可能性を高めました。しかし、人間のエラーが主役を果たしました。自動車保険会社は、事故を説明する際に「止まれの標識が突然目の前に現れた」といった言い訳をする人々の話をよく耳にします。 私たちが自分の間違いを認めるか、自分の自己イメージを守るかの選択を迫られたとき、決断は簡単です。私たちは自分が悪くないと信じたいので、自分の行動を正当化する理由を見つけようとします。それが学ぶことを難しくします！心理的バイアスである基本的帰属エラーがこの問題を悪化させます。スタンフォード大学の心理学者リー・ロスは、この興味深い非対称性を特定しました：他人が失敗するのを見ると、私たちはその原因を彼らの性格や能力に帰属させる傾向があります。自分の失敗を説明する際には、正反対のことをしていることに気づくのはほとんど面白いことです—外的要因を原因として見るのです。例えば、会議に遅れると、交通渋滞を責めます。しかし、同僚が会議に遅れると、彼がコミットしていないか怠けていると結論づけるかもしれません。この認知バイアスは、失敗の診断という重要な分析作業を複雑にします。失敗には常に何らかの形であなたが寄与しているのです、たとえ他の要因も関与していたとしても。 しかし、あなたが自分の行動を変えることが、例えば歩道を修理することよりも容易であるため、何を違って行うことができたかに焦点を当てることは、環境の欠点を嘆くよりも実践的で力強いアプローチです。テキサス・ニュース・トゥデイに掲載された「コリン・パウエルの知恵」という記事は、伝説的な将軍であり元国務長官のパウエルが亡くなった後に書かれ、彼が失敗に直面し、それを受け入れる姿勢を強調しています。パウエルは2012年に「失望、失敗、挫折は、組織や企業のライフサイクルのごく普通の一部であり、リーダーがしなければならないのは、常に立ち上がって『問題があります。解決しましょう』と言うことです」と述べました。これはシンプルですが、簡単ではありません。 脆弱性を受け入れること 人間の誤りを事実として受け入れ、それを学びや改善に活かすことで、自分の過ちを認めることが容易になります。私の研究で最も成功したチームでは、人々、特にチームリーダーが、物事がうまくいかない可能性について常に話しています。彼らは誤りについて正直でユーモアを交えた態度を持っており、これが人々が迅速に問題を指摘するために必要な心理的安全性を育んでいます。これは、基本的な失敗を減らしたいのであれば、家族においても、仕事のチームにおいても、最良の実践です。このように考えると役立ちます：脆弱性は事実です。私たちの誰もが未来のすべての出来事を予測したり制御したりすることはできません。したがって、私たちは脆弱です。唯一の本当の問いは？それを認めるかどうかです！多くの人は、そうすることで自分が弱く見えるのではないかと心配しますが、研究によれば、自分が知っていることと知らないことについてオープンでいることは、信頼とコミットメントを築くことにつながります。不確実性の中で疑念を認めることは、弱さではなく強さを示します。 もう一つの最良の実践は、発生した失敗に対する自分自身の貢献を認めることです。これは大きいか小さいかにかかわらずです。これは賢明であるだけでなく、実用的でもあります。第一に、他の人が同じことをしやすくなり、失敗を診断するための分析作業が容易になります。第二に、他の人はあなたを接しやすく信頼できる存在として見なすようになり、あなたと一緒に働くことや友達になることに対してより熱心になります。 安全を最優先に 基本的な失敗を平凡なものと考え、それに時間やお金を投資することがあまり意味がないと思うのは簡単ですが、実際にはエラー削減の潜在的な利点は大きいのです。ポール・オニールは、1987年10月にアルミニウム製造会社アルコアのCEOに就任したとき、これを理解していました。彼はアメリカ合衆国退役軍人省や政府の管理予算局でキャリアをスタートさせた後、グローバル企業を率いるには不適格な候補者のように思われ、ウォール街近くのホテルのバンケットルームでの初めての記者会見でその印象はさらに深まりました。チャールズ・デュヒッグは、彼の感動的な著書『習慣の力』の中で、オニールが投資家やアナリストに向けた発言を「私は」から始めたと語っています。 「労働者の安全についてお話ししたいと思います。」 在庫や市場の見通し、資本投資、地理的な拡張計画についての話を期待していたのか、部屋は驚きの静寂に包まれた。オニールは続けた。「毎年、多くのアルコアの労働者が重傷を負い、仕事を1日休まなければならないのです。」ダヒッグは、ある投資家が電話に飛びつき、「取締役会が狂ったヒッピーを責任者にした。会社を潰すつもりだ」とクライアントに伝えたことを面白おかしく報告している。その投資家は、他の人たちが同じことをクライアントに伝える前に、すぐに株を売るようクライアントに勧めた。 1987年のアルコアには「安全問題」はなかったことは注目に値する。会社の安全記録は、ほとんどのアメリカ企業よりも良好であり、「特に」とオニールがその日ホテルのバンケットルームで説明したように、「私たちの従業員は1500度の金属や人の腕を引き裂くことができる機械を扱っていることを考慮すれば」です。その衝撃的なイメージを念頭に置き、オニールは野心的な目標を設定した。「アルコアをアメリカで最も安全な会社にするつもりです。ゼロ傷害を目指します。」 オニールが知っていたのは、労働者の安全は、会社のすべてのレベルの人々が彼が「卓越性の習慣」と呼ぶものにコミットすることでのみ達成できるということだった。この習慣は、生産品質、稼働時間、収益性、そして最終的には株価にも良い影響を与える。細部への注意がこの卓越性の中心となり、すべての従業員が安全でない慣行に対して反発し、他人の些細なミスを指摘する意欲も必要だった。（そう、これはオニールが目標を達成したいのであれば、心理的に安全な職場を作る必要があったことを意味する。） どうやって？まず、オニールは従業員に安全やメンテナンスに関する提案を自由に話すよう招いた。彼はまた、すべての労働者に自分の個人電話番号を記載したメモを送り、マネージャーが安全慣行を守らない場合は自分に電話するよう伝えた。実際に電話をかけてきた従業員には感謝し、その提案に基づいて行動した。マネージャーが心理的に安全な環境を築く手助けをするために、彼は毎日、チームのすべてのメンバーが次の3つの質問に「はい」と答えられるかどうかを自問するよう促した。 1. 私は、毎日、すべての出会いにおいて、誰からも尊厳と敬意を持って扱われているか？人種、民族、国籍、性別、宗教、性的指向、役職、給与、学位の数に関係なく。 2. 私は、この組織に貢献するために必要なリソース（教育、訓練、ツール、財政的支援、励まし）を持っているか？それが私の人生に意味を与える。 3. 私は、自分の行動に対して認識され、感謝されているか？ 最後に、オニールは利益よりも労働者の安全を重視していることを示すことで、発言する際の大きな障壁を取り除いた。安全に関する事故が発生した際には、小さなものでも大きなものでも、彼はそれを即座に優先事項とした。彼は、そのような事件が発生した工場で働く従業員と直接話し、何が起こったのかについての彼らの視点を聞いた。 彼は新しい役職に就いてから6ヶ月後、職場で労働者が亡くなった際に責任を取った。経営陣に対して「これは私のリーダーシップの失敗です。私が彼の死を引き起こしました」と語ったのだ。オニールは、尊重とサポートを受けた従業員は、安全な行動を守り、不安全な要求に対して反発し、エラーや安全違反について声を上げる可能性が高いと信じていた。もし、パニックに陥った投資家のクライアントがどれほど良いサービスを受けたのか気になるなら、その答えは全く良くなかった。2000年末にオニールが退職した時、アルコアの安全記録は大幅に改善され、年間純利益は1987年の5倍に成長し、同社の時価総額は270億ドル増加していた。ダヒッグは、1987年の10月にアルコアに100万ドル投資していたなら、さらに100万ドルの株式配当を得て、オニールが退任した日にその株を500万ドルで売却できたと計算している。この巨大な成果は、人間のエラーを受け入れることから始まり、誰も職場で危害を受ける前に人々がエラーを見つけて修正できるようなシステムを整えることを必要とした。 エラーを捕まえる サキチは1867年に日本の田舎で生まれた。彼の母はその地域で育てられた綿を織っていた。彼は父から大工仕事を学んだが、発明家としての好奇心旺盛な心と、知的な失敗を評価する気持ちを持っていた。彼は古い納屋で木をいじるのが好きで、より良い織機を作るための最初の失敗作を壊すことを恐れなかった。24歳の時には、木製の織機の特許を取得し、すぐに織機を製造するビジネスを始めた。しかし、1年後に彼の工場は失敗した。それでも彼は発明を続け、織機を革新し、改善し続けた。30歳の時には、日本初の蒸気動力の織機を発明した。今回は彼のビジネスは成功を収めた。1920年代には、豊田自動織機製作所が日本の織機の90％を製造し、1929年にはイギリスの有力な繊維機械メーカーであるプラット・ブラザーズが特許権を買収した。豊田は息子の喜一郎に、未来は自動車製造にあると主張し、特許の売却を元手に息子はトヨタ自動車株式会社を設立した。しかし、サキチ豊田の最も持続的な遺産は、彼の織機のエラー管理技術であった。経糸が偶然に切れると、機械は自動的に停止した。貴重な材料を破壊しないために、糸が修理されるまで織機は再び動き出さなかった。この機能を説明するために、サキチ豊田は「自働化」という言葉を作り出した。これは「人間の手が加わった自動化」と訳される。 今日、トヨタの自動車工場における自働化は、同社の高く評価されているアンドンコードで最もよく見ることができる。製造現場でチームメンバーが問題を発見したり、問題が発生する兆候を見つけたりした場合、彼女は自分の作業台の上にあるコードを引っ張り、問題が悪化するのを防ぐ。 トヨタのアンドンコードは有名ですが、かつてはアメリカの自動車会社の幹部たちには理解しがたいものでした。彼らは、フロントラインの労働者にそのような権限を与えることを想像できなかったのです。しかし、多くの人々はその仕組みにおける重要なニュアンスを理解していません。コードを引くと、すぐにチームリーダーに品質問題の可能性を知らせる信号が送られます。すぐに生産ラインが停止するわけではなく、約60秒の遅延（各組立作業のサイクルタイムと呼ばれる時間）の後にラインが停止します。この短い時間の間に、チームメンバーとチームリーダーが一緒に状況を診断します。コードが引かれるケースの大半（12回中11回）は、問題がすぐに解決され、再度コードが引かれます。2回目の引きはラインの停止を防ぎます。問題が迅速に解決できない場合は、2回目の引きは行われず、問題が修正されるまでラインは自動的に停止します。これにより無駄が避けられ、完璧な車が組立ラインの終わりから生まれるのです。アンドンコードは、洗練され実用的であるだけでなく、私にとってはシンプルなリーダーシップの知恵を体現しています。それは「あなたの声を聞きたい」というメッセージを伝えています。「あなた」とは、仕事に最も近い人々、つまりその品質を判断するのに最も適した人々を指します。従業員はエラーを報告しても叱責されたり罰せられたりすることはなく、むしろその観察力を感謝され、認められます。これが、トヨタの世界中の工場で誰かが数秒ごとにアンドンコードを引いている理由を説明しているのかもしれません。また、品質改善が継続的に蓄積され、小さな日本の織物会社が世界的な自動車の巨人に成長した理由でもあります。アンドンコードの真髄は、欠陥を防ぐ品質管理装置としての機能と、エラー管理の2つの重要な側面を体現していることにあります。(1) 小さなミスを大きな失敗に発展する前にキャッチすること、(2) 非難のない報告が高リスク環境での安全を確保する上で重要な役割を果たすことです。 エラーから学ぶこと どの分野でもマスターするためには、必然的に犯す多くのミスから実際に何かを学ぶ意欲が必要です。ニューヨークの10歳のタニトルワ・アデウミがアメリカの最新の全国チェスマスターになったとき、彼の言葉はそのタイトルと同様に年齢を超えたものでした。「私は自分に言います、私は決して負けない、ただ学ぶだけだと。なぜなら、負けるときはそのゲームで負けるためにミスをしなければならないからです。だから、そのミスから学ぶのです。そして、全体として学ぶのです。だから、負けることは自分自身にとって勝つ方法なのです。」 チェスは練習とスキル、知性のゲームです。1日10時間ただ座って駒を動かすだけでは不十分です。無数のミスを犯し（多くのゲームに負けますが）、その特定のミスがなぜ負けにつながったのかを学ばなければ、マスターにはなれません。プロのアスリートも同様に、バランスビームから落ちたり、シュートを外したり、三振したり、つまずいたり、負けたり、最後尾に来たりします。 しかし、彼らは自分自身やチームメイトのミスを映した動画を見て、何が間違っていたのか、どのスキルが弱いのかを分析します。コーチは改善方法をアドバイスし、ミスを減らす手助けをします。練習を重ねることで、漕ぎ手はオールを正しい角度でひねる方法を学び、ダイバーは飛び込む前にどれだけ体を曲げるべきかを学びます。ゴルファーはボールを正確に打つ方法を習得します。ゴルフチャンピオンのヤニ・ツェンは、「ミスからは常に何かを学ぶ」と言っています。エリートアスリートの実践から私たちが学べることは何でしょうか？彼らは、自分のミスに向き合う方法を学び、今日逃した成果ではなく、手の届く可能性に焦点を当てているように思えます。彼らは、今日の自尊心の満足よりも明日の目標を大切にする方法を示してくれます。人間の過ちに対する健全な態度を育むことは、ミスを見つけて修正するための最初で最も重要なステップかもしれません。しかし、これらの行動的な実践を補完し支えるために、失敗防止システムを導入することで成功の可能性を大きく高めることができます。 失敗防止システム これらの失敗防止システムのどれもが革命的ではありません。すべては常識を反映しています。しかし、これらを整えるために時間をかける企業や家庭はほとんどありません。私のお気に入りは、非難しない報告制度です。これは、潜在的な危害を早期に発見するための明確なシステムです。 非難しない報告制度 悪いニュースは時間が経つほど悪化することを認識し、多くの思慮深い組織や家庭は、明示的（または時には暗黙的）に非難しない報告制度を導入しています。このような方針は、悪い行動や低い基準に対する寛容を意味するのでしょうか？何でもありということですか？全くそんなことはありません。この方針は、人々がエラーや問題について迅速に声を上げることを求め、より大きな問題や深刻な失敗に発展するのを防ぐことを目的としています。報告が罰せられないことを約束していますが、後の調査で基準を故意に無視したり、不正行為や違法行為が発覚した場合には、これらの違反が罰せられないことを約束するものではありません。この方針は、学習システムと評価システムの間に分離を暗示し、時にはそれを公式化します。アメリカ空軍を含むいくつかの機関では、問題をタイムリーに報告しなかった場合に罰せられることさえあります。 非難しない報告制度は家庭にも適用されます。例えば、ティーンエイジャーの親は、子供たちがいつでも必要なときに帰宅のために電話できることを確実に伝えることができます。質問は一切ありません。アルコール、運転、思春期の組み合わせによって生じるリスクは、こうした親たちが信じるには、コミュニケーションのラインを開いておくことで最もよく管理されます。彼らは子供たちに「質問は一切なし」というのが本当に実行可能で非罰的な選択肢であることを理解してほしいと考えています。こうして、危険な状況においては学習と安全が評価よりも優先されます。心理的安全性は、非難しない報告制度を可能にし、またそれによって支えられます。 この方針は「私たちは物事がうまくいかないことがあることを理解しており、問題を解決し、被害を防ぐために迅速にあなたの声を聞きたい」とのメッセージを送っています。私の医療ミスに関する研究で最も効果的な病院チームは、責められることを恐れずにミスを報告できました。ミスを報告することに消極的だったチームと比べて、これらのチームはミスから学び、それを防ぐための対策を講じる能力が高かったのです。2006年、アラン・ムラリーがフォード・モーター社の新しい最高経営責任者として就任した際、彼はすぐに会社が抱える多くの問題について人々が声を上げていないことに気づきました（その年には170億ドルの損失を見込んでいるほどの深刻な負債を抱えていました）。問題を理解し、解決するために、ムラリーは非難のない報告のためのシンプルな構造を導入しました。彼はチームに、報告書を緑（順調）、黄（問題や懸念の可能性あり）、赤（停滞または軌道を外れている）で色分けするよう求めました。「データはあなたを自由にする」と、ムラリーは笑顔で経営陣に語りました。実際の問題が存在し、それに立ち向かう必要があることを強調することで、ムラリーは経営陣が問題を避けるのではなく、チームとして積極的に管理し始めることを期待していました。しかし、実際に何が起こっているかを真実に報告する新しいシステムを導入することと、人々が罰せられたり恥をかかされたりしないと信じることは別の話です。これが、上司や親からの悪いニュースに対する初期の反応が重要である理由です。フォードでは、問題を示す赤い報告書が、ムラリーが期待していたよりもずっと長い間不足していました。真実を語ることを促すために、彼はチームに予想される数十億ドルの損失を思い出させました。ついに、マーク・フィールドという名の幹部が、新しいフォード・エッジの発売が大きく遅れていることを勇気を持って明らかにしました。エッジはフォードの次の「ビッグ・シング」とされていました。チームは沈黙し、このニュースに続く感情的な叱責や解雇を予想しました。ところが、ムラリーは拍手を送り、「マーク、それは素晴らしい可視性だ」と言いました。そしてムラリーは、「誰がマークを手伝えるか？」と尋ねました。驚きつつも安堵した幾人かの幹部がアイデアを共有し、過去の経験を特定し、問題解決のためにエンジニアリングスタッフをボランティアしました。ムラリーによれば、全体の「やり取りは12秒で終わった」とのことです。チームや家族と悪いニュースを共有することは、物事を改善するための第一歩です。ムラリーは、透明性がパフォーマンスのプレッシャーを高めると主張しました。「あなたは責任を感じることを想像できますよね！」と彼はインタビューで叫び、明確にするために仮定のシナリオを提示しました。「あなたはある項目で赤になるつもりですか？それとも、週を過ごして戻ってきて、同僚に『先週は本当に忙しかったので、それに取り組む時間がなかった』と言うつもりですか？」ムラリーは、非難のない報告が低い基準を意味するわけではなく、仕事を終わらせるためのプレッシャーを下げるものでもないことを理解していました。むしろその逆です。透明性が高まることで、相互の責任感が生まれ、人々は共に問題を解決しようとするのです。 無罪報告は、アメリカのNASAが連邦航空局（FAA）と提携して開発し、後に国際的に採用された包括的かつ拡張された航空安全報告システム（ASRS）の重要な要素です。フライトアテンダント、航空交通管制官、整備スタッフ、パイロットは、エラーを報告する際に、エラーを起こした人の名前を明かすことなく報告できます。空港名やフライト番号も除外されます。さらに、規則により情報は「機密、任意、かつ非懲罰的」であることが保証されています。報告は公式なフォームに書面で行われ、問題を引き起こした一連の出来事、どのように修正されたか、判断や決定、行動などの人間的要因を説明するための項目が含まれています。匿名性の目的は、人々が恐れずにエラーを報告できるようにすることです。多くのエラーは、損害や故障を引き起こさなかった比較的小さな近接事故であり、例えば滑走路の灯火を見つけるのに時間がかかることなどがあります。また、エラー報告の大規模なデータベースを編纂することは価値があり、最も一般的なエラーや問題を明らかにし、パイロットのトレーニングシナリオに役立てたり、航空機メーカーの今後の開発を導いたりすることができます。要するに、無罪報告は調整された学習システムの一部です。エラーを発見することで、それに対処し、予防することが可能になります。1983年から2002年の間にアメリカで行われた558件の事故報告の研究では、事故に寄与する可能性のあるパイロットエラーが40％減少したことがわかりました。さらに、航空ジャーナリストのアンディ・パズターによれば、2009年から2021年の12年間で、アメリカの航空会社は致命的な事故を起こすことなく80億人以上の乗客を運んだとのことです。 予防保守 歯科医療と車の共通点は何でしょうか？ヒントを一つ：食後に歯を磨くことが痛みや高額な虫歯を防ぐのと同様に、定期的に車のオイルを交換することがエンジンの損傷を防ぎます。どちらの分野でも、予防保守は不可欠です。この実践は、退屈であると同時に価値があります。それでは、人間にとって予防保守を怠りやすい理由は何でしょうか？その一部の答えは、心理学者が「時間的割引」と呼ぶ現象にあります。これは、行動に対する遅れた反応の重要性を過小評価する傾向です。研究によれば、人々は未来に起こる結果に対して、現在の出来事に比べて重みを軽視することが示されています。来週の1ドルのオファーが今すぐの1ドルよりも魅力が薄いのと同様に、今日の面倒な作業を怠った場合に起こる悪い結果を真剣に受け止めるのが難しいのです。未来を過小評価する傾向は、多くの有害な行動の普及を説明します—例えば、余分なチョコレートケーキを食べたり、試験勉強を先延ばしにしたりすること—そして、予防保守を怠ることも同様に問題です。 私たちは、実際には起こらなかった車の故障を真剣に受け止めるのが難しいです。今日、私たちの車のエンジンが故障しなかったからといって喜びを感じることはありませんが、メンテナンスに時間とお金を投資することは、目に見える不便を生み出します。2016年10月の人気ポッドキャスト「フリーコノミクス」では、予防的メンテナンスに投資しないことが経済に与える影響について説明されました。スティーブン・ダブナーと彼のゲストは、個人の習慣ではなく、都市やインフラに焦点を当てましたが、未来を軽視するという原則は同様に適用されます。ダブナーのゲストである経済学者で都市専門家のエドワード・グレイザーが指摘したように、政治家は現在の支出を抑えることに動機づけられていますが、社会は未来に向けてコミュニティを支えるための今日の投資から利益を得ています。皮肉なことに、古代ローマの政府は、コミュニティが依存する重要なシステムの構築と維持に広範かつ賢明に投資していたため、現代の都市や国家よりも時間的割引の影響を受けにくかったのです。ローマがインフラ投資なしでは、あれほどの人口を抱えることも、長続きすることもできなかったでしょう。私たちの知識、技術、劣化をモデル化し予測する能力が向上しているにもかかわらず、現代の世界の変化の速さは、私たちの現在への過度な集中を悪化させているようです。 レストランのキッチンでは、翌日の閉店と開店のための詳細なタスクリストが必要です。手順を明文化することで、誰でもそれに従うことができます。ファーストフード店では、効率と均一性を確保するためにプロセスのステップに依存し、しばしばキッチンの壁にグラフィカルなステップバイステップのレシピを掲示しています。意識的であろうとなかろうと、私たちのほとんどは、生活のいくつかの領域で少なくとも半ば明文化されたプロセスを採用しています。家を出る前に、ストーブと照明が消えていることを確認し、ドアを施錠し、財布、鍵、電話をチェックします。友人は、彼女の4人の子供それぞれが家族の年次夏キャンプ旅行のために必要なものを詳細にリスト化したフォルダーをコンピュータに保管しています。5歳の子供は12歳の子供と同じ独立性で荷物を詰めることができないため、年齢別にリストを整理しています。そのため、彼女は最年長の子供のために数年ごとに新しいリストを作成するだけで済みます。旅行の前には、各子供のための荷物リストを印刷し、子供のベッドのそばに貼り付けます。このような明文化は時間を節約するだけでなく、誰かが歯ブラシやお気に入りのぬいぐるみを忘れる可能性を減らします。彼女は夫と自分自身のためのリストも持っています。彼女は一人ではありません。非常に整理された人々は、家庭や職業生活の多くの側面を明文化する傾向があります。私はその一人ではありません。生産性を向上させ、無駄を減らし、エラーを防ぐために、ソフトウェアベースの生産性整理ツールが基本的に明文化を助けます。明文化についての議論は、私のハーバードの同僚アトゥル・ガワンデの著書『チェックリスト・マニフェスト』に言及しない限り、完結しません。 2009年の出版以来、プロセスステップの一連を作成する習慣を広め、確立するのに役立ってきました。これにより、一貫性と細部への注意が確保され、不注意によるエラーが減少します。ガワンデは、ジョンズ・ホプキンズ病院の集中治療室で患者の感染を減らすことを目指したピーター・プロノボスト博士にクレジットを与えています。彼は、中心静脈カテーテルを挿入する際に医師が行うべき5つのことをまとめたチェックリストを作成しました。1. 石鹸で手を洗う。2. 患者の皮膚を消毒液で清掃する。3. 患者の体に滅菌シーツをかける。4. 滅菌マスク、帽子、ガウン、手袋を着用する。5. 挿入したカテーテルの部位に滅菌ドレッシングを施す。これらのステップは一見単純で明白に思えますが、チェックリストは人間のエラーに伴う急ぎや記憶の抜け落ちを防ぐための確かな方法となっています。例えば、ミシガン州の医師や看護師がプロノボストのチェックリストに従って18ヶ月間活動した結果、1,500人の命が救われ、州に1億ドルの節約がもたらされました。しかし、チェックリストは完璧ではありません。医療エラーは依然として病院や医療職にとって大きな課題です。メドスター・ヘルスの医療におけるヒューマンファクター全国センターのディレクターであるラジ・ラトワニによれば、医療チェックリストは「エラーを減らすための道のりの20％しか進んでいない」とのことです。アメリカの病院では、医療ミスが毎年少なくとも25万人の不必要な患者の死亡を引き起こしていると推定されています。これらの大多数は複雑な失敗であり、詳細は第4章で学ぶことになります。章の冒頭に登場したエア・フロリダのパイロットのように、暖かい気候での飛行に慣れすぎてデアイサーのことを考えなかった彼らのように、私たちもチェックリストを使用する際には頭を働かせる必要があります。さらに、知識が進化したりルールが変更されたりした場合には、チェックリストを更新する必要があります。 必要なトレーニング 1970年代初頭、飛行機には速度や高度、同様に重要なコックピット内の乗員の声など、飛行に関するデータを記録する「ブラックボックス」が取り付けられ始めました。ブラックボックスのデータは、航空機事故の現場から物理的に回収できるため、調査者は飛行の最後の数分間に何が起こったのかを再構築することができました。これらの数分間は、パイロットや乗員、乗客の命の最後の瞬間でもあることが多かったのです。調査の再構築が行われ、原因を突き止める努力がなされましたが、事故が続く中で、ほとんどの事故がコックピットの乗員による人為的なエラーに起因していることが次第に明らかになっていきました。これらはしばしば単純なミスであり、基本的ではあるが悲劇的な失敗を引き起こしました。例えば、1972年12月のイースタン航空401便を考えてみましょう。この便のパイロットと乗員は、高度に訓練された経験豊富なプロフェッショナルであり、合計で5万時間以上の飛行時間を持っていました。このニューヨークのジョン・F・ケネディ空港からマイアミへの定期便の天候は良好でした。 飛行機が墜落した原因は、パイロットと乗員が前脚のバルブが切れていることに執着したためでした。キャプテンは何度もコックピットの他のメンバーにそのバルブの問題を見つけるよう指示しましたが、その問題を解決しようとする間に、彼も他の誰も、もっと緊急な問題に気づくことはありませんでした。それは、飛行機が急速に高度を失っていたことです。ロッキード L-1011はフロリダのエバーグレーズに墜落し、101人が命を失いました。1970年代後半には、多くの人々が航空安全について何かをしなければならないことを認識していました。第4章で考察した医療や原子力発電所と同様に、航空は小さなミスが壊滅的な結果をもたらす高リスクの分野です。1979年に開催されたNASAの産業ワークショップでは、民間業界や政府の航空専門家と心理学者、学術研究者が集まりました。その後の数十年で、クルーリソースマネジメント（CRM）と呼ばれるトレーニングのいくつかのバージョンが事故率を低下させました。私の論文指導教官のそのトレーニングにおける役割は、1990年代初頭の病院のエラーに関する私の研究へとつながりました。CRMは、非難のない報告やエラー管理に加えて、リーダーシップ、コミュニケーション、状況認識、危険な態度に関するトレーニングを含むように進化しました。CRMの多くの核心的な原則は、ビジネスや、ますます医療職にも採用されています。 失敗防止 1967年以前、若い子供たちがアクセスできる場所に薬の瓶を置いていた親は、緊急治療室に行くリスクを抱えていました。多くの子供が偶発的に中毒になっていたため、オンタリオ州ウィンザーの病院で小児科の主任医師であり、毒物管理センターの所長であるアンリ・ブロート博士は、ある日午前3時に帰宅し、妻に「もううんざりだ！ 子供たちが飲んではいけない薬を飲んで、胃を洗浄するのに疲れた！ 何かしなければならない」と言ったそうです。これが、子供が開けられないほど複雑なキャップの発明のきっかけとなりました。ウィンザー地域で導入された際には「パーム・アンド・ターン」と呼ばれ、この発明は中毒事故を91％減少させました。これは、既知のリスク要因を減少させるための対策、すなわち失敗防止の一例です。今日では、自宅や車を子供から守ることが一般的です。薬の瓶だけでなく、読み取る必要があり、ひねったりつまんだりする力が必要なもの、自己ロック式の車のドア、電気コンセントのカバー、倒れやすい家具を固定するストラップ、プールの周りのゲートなど、さまざまなものがあります。ポカヨケ（日本語で「エラー防止」を意味する）は、トヨタ生産方式（TPS）に由来する用語で、現代の製造業において重視されている実践です。私たちが使用する多くの物がポカヨケの恩恵を受けていることは、基本的な失敗の普遍性を示しています。私たちは皆、注意力を欠く瞬間を経験します。私たちは皆、誤った前提を持ち、自信過剰になることがあります。目標は、これらの傾向が引き起こす基本的な失敗の数を減らすための対策を講じることです。 著名なデザイン研究者ドン・ノーマンは、1980年代から人間と私たちが使う物との関係について考え、執筆してきました。彼の研究は、現在「人間中心設計」と呼ばれる分野の基礎を築きました。ノーマンは、私たちが「人間のエラー」と呼ぶ多くの事例は、実は不適切なデザインに起因していると主張しています。例えば、住所を記入する際に、ユーザーに50州のアルファベット順のリストから選択させるオンラインのドロップダウンメニューを挙げています。ノーマンによれば、ミネソタ州の隣にあるミシシッピ州を選んでしまうのは簡単すぎるとのことです。このデザインはエラーを防ぐようにはなっていません。ノーマンの人間の思考に対する深い理解は、彼のデザインに関する考え方にしっかりと組み込まれています。例えば、私たちは慣れた作業に対して注意を怠りがちで、その結果、ミスをするリスクが高まることを指摘しています。これは、寒い天候で除氷装置をオンにするのを忘れた経験豊富なパイロットたちに起こったことです。彼らは専門家であるがゆえに、チェックリストに対して十分な注意を払わなかったのです。人間のエラーの避けられなさを受け入れるソフトウェアデザイナーは、文脈に応じたエラー警告（Twitterは文字数制限に達する前に警告します）を提供したり、安全策（文書の元に戻す機能）を設けたり、情報が多い作業においては以前の入力を保存することで短期記憶の喪失をサポートしたりできます。コーディフィケーションと同様に、私たちは日常生活を失敗から守るための創造的な方法を考えることができます。例えば、ドライブウェイの端にある石の壁にライトを取り付けて、バックしてぶつかる可能性を減らすことや、雨が降りそうなときに傘を持って行くよう促すために玄関の近くに傘を置くこと、友人と勉強の約束をして試験の準備をしっかりする確率を高めることなどです。仮定に対して意識を持ち、時間的割引に逆らって意識的に取り組むことも重要です。可能性は無限大です。最後に、基本的な失敗が隠れたチャンスである可能性があることを考慮し、オープンマインドを保ちましょう。 ユリカ！基本的な失敗が成功に変わるとき 1888年、南中国の沿岸省広東で調理されたカキを提供する小さなレストランの26歳のシェフ、リー・クム・シェンは、その運命の日に調理法を変えるつもりはありませんでした。リーは誤ってカキを煮込みすぎてしまい、戻ってみると粘り気のある茶色の混ぜ物になっていました。その結果を味わった彼は、それが美味しいことを発見しました！彼はすぐに「オイスターソース」を故意に作ることを決め、リー・クム・キーのブランド名で瓶詰めして販売しました。最終的に彼の「素晴らしい失敗」は、リーとその子孫を非常に裕福にしました。2021年にリーの孫が亡くなったとき、家族の資産は170億ドル以上に達していました。ほとんどの基本的な失敗が貴重な新製品を生み出さないとしても、今日の人気のある多くの食べ物、ポテトチップスやチョコチップクッキーなどは偶然に発見されたものです。ほとんどの基本的な失敗が億ドル規模のビジネスを生み出すわけではありませんが、そうした失敗は気づかれ、機会として再定義される必要があります。これは、オープンマインドを持ち、失敗に対して良い態度で接することでのみ実現します。 過ちを犯すのは人間の性、基本的な失敗を防ぐのは神の業 誤りは常に私たちのそばにあります。多くの場合、それは無害です。しかし時には、友人に話すには面白いエピソード（へこみのあるバンパー）から、壊滅的な人命の損失（カンザスシティのハイアットリージェンシーホテルの崩壊）に至る基本的な失敗を引き起こすこともあります。私たちは皆、誤りと失敗を結びつける因果関係を断ち切る機会に日々直面しています。基本的な失敗を防ぐのが難しいのは、特に自分自身の誤りに対する本能的な嫌悪感があるからです。しかし、誤りを友として受け入れ、それを見つけ、報告し、修正することで、重大な失敗を避けることができます。同様に重要なのは、トレーニングからエラープルーフまで、あらゆる種類の予防策を取り入れることです。これは、うまく失敗するための魅力的な部分ではありません—ソーシャルメディアで「いいね」をもらったり、最新のマネジメントトレンドとして称賛されたりする部分ではありません。その価値は計り知れないものです（アルコアの株主や商業航空の乗客に聞いてみてください！）から、これは残念なことです。うまく失敗するための重要な要素は、基本的な失敗を防ぐことです。もしあなたが、納品時にゼロハームと失敗のない作業を目指すのであれば、人間の誤りと友達になることが不可欠です。そう、過ちを犯すのは人間です。そして、許すこと（特に自分自身を許すこと）は確かに神の業です。しかし、私たちの生活や組織における基本的な失敗を防ぐためのシンプルな実践を取り入れることは、可能であり、価値のあることです。あなたはそれを力を与えるものだと言うかもしれません。 第4章 完璧な嵐 残念ながら、ほとんどの警告システムは、もはや警告できないことを私たちに知らせてはくれません。 —チャールズ・ペロウ パストレンゴ・ルギアティ船長は、頑丈で親しみやすい男で、海と彼が乗ってきた船を愛していました。彼は親切であることで知られていました。彼の部下の一人が子供の誕生を知らせる通知を受け取ると、ルギアティは船のホイッスルを鳴らし、マストに青またはピンクのリボンを掲げ、勤務していない全員のためにパーティーを開くよう命じました。1967年3月のその金曜日の夜、彼はトリー・キャニオン号が北へ向かう中、真夜中を過ぎてもデッキに留まっていました。クウェートからウェールズのミルフォード・ヘイブンまでの1ヶ月の航海の終わりが近づいていました。下の海は穏やかで、今後数日間は順調な航海が予測されていました。ルギアティは、約119,000トンの原油を積んだ船の特に難しい作業の詳細を確認するために遅くまで起きていました。すべてがうまくいかなければなりませんでした。船は時間に追われていました。もしルギアティが翌日の午後11時までにミルフォード・ヘイブンに到着しなければ、同じサイズの船が荷を下ろすのに必要な高い潮が来るまで、さらに6日間待たなければなりませんでした。彼も乗組員も、雇用主であるリベリアの海運会社も、そのような遅れを許す余裕はありませんでした。彼は計算に特に注意を払い、船が「チャンネル・パイロット」という標準的な海事マニュアルを欠いていたため、前方の水域を航行するための最良の知識を持っていなかったからです。最終的に彼がベッドに入るとき、彼は悪名高いシリー諸島（イングランド南西部の沖合にある群島）が右舷に見えたときに呼び出されるように頼みました。午前6時30分頃、 第一副長は船長を起こした。彼は、海流と風が船をコースから外れさせたと報告した。この状況を修正しようと、第一副長は船の進行方向を再設定した。ルギアティは、許可なくコースを変更した第一副長に苛立ちを覚えた。さらに厄介なことに、再ルーティングは旅の時間を延ばすことになる。ルギアティは、前夜に慎重に計画した元のコースに船を戻した。彼は、セブンストーンズリーフという伝説的な危険地帯の近くを通過することになるが、船と乗組員は安全だと信じていた。振り返ってみれば、それは議論の余地があり、判断ミスだったと言える。しかし、ルギアティは、続けざまに起こった二つの予期しない小さな出来事がなければ、無事に船を港に導けたかもしれなかった。まず、霧の中に突然二隻のロブスターボートが現れ、前方の進行を妨げ、船長は方向転換を余儀なくされた。操縦の余地がほとんどない中で、秒単位が重要だった。次に、操舵輪の機械的な問題が、ルギアティの方向転換の試みへの舵の反応を遅らせた。そのわずかな遅れが重要だった。ルギアティは注意を払っていたが、手遅れだった。リーフに近すぎた。運が悪かった。午前8時50分頃、トリーキャニオンは全速力でリーフに衝突した。巨大な船の底が引き裂かれ、14の貨物タンクが破裂し、1300万ガロンの壊滅的な油流出を引き起こした。その1967年3月18日土曜日は、イギリス史上最大の油流出事件となる大失敗の始まりに過ぎなかった。後に公式調査でルギアティが語ったように、「多くの小さなことが重なって一つの大きな災害になった」。締切、海流、霧、ロブスターボート、操舵の問題—別の日であれば、すべてがうまくいったかもしれない。これらの要因のいずれかがなければ、事故はおそらく回避できた。ルギアティは、世界中でタンカーを操縦するという自分の好きな仕事を何年も続けていた可能性が高い。しかし、彼は船と同じように壊れ、恥をかき、非難され、キャリアは台無しになった。「船長にとって、船はすべてであり、私は自分の船を失った」と彼は告白した。船の所有者や保険会社を含むほとんどの人々、特に自分自身の目には、高度な技術を持つ船長は完全な失敗者となってしまった。 多くの小さなこと トリーキャニオンの悲劇は、複雑な失敗の典型的な例を提供している。「多くの小さなこと」が重なって失敗を引き起こすことは、大きなものでも小さなものでも、この第三のタイプの本質的な特徴を捉えている。多くの物語と同様に、通常は問題なく発生する「小さなこと」が、間違った方向に並ぶことで、通常は防ぐべき失敗がすり抜けてしまう。この章では、複雑な失敗の本質と、それが現代生活のほぼすべての側面で増加している理由を掘り下げていく。しかしまず、この物語は、失敗のテーマを真剣に扱うことを思い出させてくれる。すべての失敗が正しい種類の間違いに該当するわけではないのだ！ あるものはまさに壊滅的で、あるものは悲劇的です。その他は単なる不快の原因に過ぎません。うまく失敗するための科学は、失敗の種類を明確に診断することから始まります。それによって、より良く理解し、学び、最も重要なこととして、できる限り多くの破壊的な失敗を防ぐことができるのです。基本的な失敗と同様に、複雑な失敗も正しい意味での「間違い」ではありません。しかし、複雑な失敗が正しい意味での「間違い」ではないと言うことは、それらを非難することではありません。中には非難されるべきものもありますが、大半はそうではないことがわかるでしょう。知的な失敗や基本的な失敗と同様に、複雑な失敗も、そこから学ぶための努力を惜しまなければ、強力な教師となることができます。 犯人を探す 出発時は健康そのものであったキャプテン・ルギアティですが、彼の最後の航海となることになる身体的な負担と心理的なショックが彼の健康を損ないました。彼は20ポンド（約9キロ）体重を減らし、肺感染症を発症し、今では妻のアンナ以外の誰とも会わないよう厳しい医師の指示を受けていました。アンナは毎日訪れていました。しかし、パパラッチは彼をジェノバで見つけました。リベリア政府が任命した調査委員会が結論に達し、ルギアティと他の数名の乗組員が証言した結果、キャプテン・パストレンゴ・ルギアティが唯一の責任者とされました。彼のライセンスは取り消され、彼は二度と航海することはありませんでした。恐怖におののく彼の姿がベッドの下で撮影されました。その後、この決定は急いで下されたものと見なされました。乗組員の一人が、事故の数時間前に取った航法測定が不正確であったと証言しました。また、デッキにいた誰かが、誰であるかは不明ですが、操縦桿のサイドレバーを誤って動かし、ルギアティの操作をその最後の重要な数秒間遅らせてしまったのです。そして、航法指針を提供できたかもしれない『チャンネル・パイロット』のコピーが行方不明でした。責任を一人の人物、キャプテンに押し付けることは、何が間違っていたのかに対する比較的簡単な反応であるだけでなく、船の所有者や保険会社にとっても良いニュースでした。少なくとも一つの推定によれば、この判決は彼らに1700万ドル近くの損失を救ったのです。誰かを非難し、単一の個人や原因に責任を押し付ける反射的な行動は、ほぼ普遍的です。残念ながら、それはうまく失敗するための科学を実践するために必要な心理的安全性を低下させます。CEOは会社が業績不振の際に解雇されます。配偶者は遅れた保育所の迎えについて互いに責め合います。子供たちは責任を逃れるために他を指差すことが常です。単一の原因や単一の犯人を探すのは簡単で自然なことですが、複雑な失敗においてはこの本能は役に立たないだけでなく、不正確です。そして、それは本当に何が起こったのか、次回どうすれば良くなるのかについてオープンかつ論理的に話すことを難しくします。後で複雑な失敗を減らすためのアプローチについて話しますが、今は人々が知っている心理的に安全な環境の重要性を強調したいと思います。 彼らが間違いや期待外れの結果に対して非難されないことは、組織や家族が間違った種類の失敗を減らし、正しい種類の失敗を増やすための基盤となります。では、責任についてはどうでしょうか？病院や投資銀行など、さまざまな業界の経営者たちが私にこの質問を投げかけてきました。失敗に対して個人が結果を受けなければ、あまりにも緩い文化が生まれてしまうのではないでしょうか？人々が失敗を非難されないのであれば、どうやって改善するためのモチベーションを持てるのでしょうか？この懸念は誤った二項対立に基づいています。実際には、失敗を認めることが安全な文化は、高いパフォーマンス基準と共存できる（そして高リスクの環境では必須です）。非難文化は主に、人々が問題を指摘することを妨げ、適時に修正することを難しくするため、パフォーマンス向上には明らかに役立ちません。これが、非難のない報告が非常に価値がある理由です。ご覧の通り、異常を自由に迅速に報告することは、どんな動的な状況においても高いパフォーマンスを維持するために不可欠です。 複雑な失敗の複雑さ 基本的な失敗は時折壊滅的ですが、複雑な失敗は私たちの生活、組織、社会において大きな影を落とす本当のモンスターです。基本的な失敗は単一の原因を持つ比較的解決可能な問題を提示しますが、複雑な失敗は典型的に異なります。病院の救急室やグローバルなサプライチェーンのように、複数の要因や人々が予測不可能な方法で相互作用する環境で広く見られます。ますます不安定な気象システムも、複雑な失敗の温床となっています。医療、航空宇宙、ビジネスにおける複雑な失敗を研究してきた私の数年間は、驚くほど異なる例を生み出しましたが、それらは共通の特性を持っています。何よりも、それらは一つ以上の原因を持っています。複雑な失敗は、知的失敗とは異なり、馴染みのある環境で発生します。これが、知的失敗との違いです。馴染みのある環境では、複数の要因が予期しない方法で相互作用する複雑さがあります。通常、複雑な失敗は微妙な警告サインの後に起こります。最後に、少なくとも一つの外部の、制御不可能に見える要因を含むことが多いです。 馴染みのある環境 知的失敗が新しい領域で発生するのに対し（たとえば、料理の革新のためにこれまで組み合わされたことのない食材を選ぶことや、人生のパートナーを見つけるためのデート、画期的なエレクトレットマイクロフォンを生み出す音響実験など）、複雑な失敗は、以前の知識や経験が豊富に存在する環境で発生します。キャプテン・ルギアティが最後の航海でその正確なルートをその正確な気象条件で航行したことはないかもしれませんが、成功する航海のための基本的な知識は確立されていました。社会的なイベント、バケーション旅行、学校の学期などは、私たち全員が複雑な失敗を経験したことがある馴染みのある環境の例です。日々のニュースに登場する事故、悲劇、災害のほとんどは、比較的馴染みのある環境での複雑な失敗です。 ニューメキシコ州で撮影された映画『ラスト』では、撮影監督のハリナ・ハッチンズが2021年10月21日に致命的な銃撃を受けました。ボナンザ・クリーク・ランチは以前にも他の映画製作者によって使用されており、クルーは数日間そこで作業していたため、比較的馴染みのある場所でした。制作に関わる全員は、銃器を使用した映画制作において業界が確立した必要なプロセスや予防策について、ある程度の理解を持っていました。しかし、俳優兼プロデューサーのアレック・ボールドウィンは、なぜか誤って発射された致命的な弾丸を伴う銃を持ってしまい、「鞭のような音と大きな音がした」と報告されています。ハッチンズの隣にいた監督のジョエル・ソウザも肩に負傷を負いました。これは悲劇的な複合的失敗です。その後の調査では、撮影現場での銃器取り扱いに関する安全手順が厳格に守られていなかったことが明らかになりました。銃器の安全と使用を監督していた24歳のアーマー、ハンナ・ギャリッツ・リードは、事故当日の朝に、撮影シーン用の弾薬が「ダミー」だけで「ホットラウンド」や実弾が含まれていないことを確認したと述べました。しかし、ボールドウィンに銃を渡し、「冷たい」と告げた最後の安全確認を行った助監督のデイビッド・ホールズは、その日すべての弾薬を確認しなかったことが誤りであったと調査官に語り、これは安全手順の重大な違反でした。さらに、通常映画セットでは禁止されている実弾がどのようにして現場に持ち込まれたのかも不明でした。さらに悪いことに、1週間前には「誤射」が2回発生しており、それが撮影現場の安全対策に対する監視を強化することにはつながりませんでした。このような馴染みのある状況が複合的な失敗を引き起こす要因となります。馴染みのある状況では、実際よりも自分がコントロールできていると感じやすくなります。たとえば、パーティーでアルコールを摂取した後に帰宅する際などです。これにより、誤った自信に陥りやすくなります。ルギアティ船長は、前夜の綿密な計画と長年の経験から、自分の船をコントロールできていると感じていました。あなた自身の生活の中でも、このような例を思い浮かべることができるでしょう。たとえば、何度もチームプロジェクトをリードしてきた自信から、予想外の困難に直面し、その難しさを過小評価してしまったことがあるかもしれません。または、適切に思えた予防策のおかげでCOVIDに対して比較的免疫があると感じていたのに、感染してしまったことがあるかもしれません。一般的に、「これなら寝ていてもできる」と考えているときは注意が必要です！ 過信は複合的な失敗の前触れであり、基本的な失敗の前触れでもあります。複合的な失敗が常に壊滅的であるわけではありません。私たちは皆、ミニ「完璧な嵐」が計画を狂わせる経験をしています。たとえば、午前ではなく午後にアラームをセットしてしまい、外出が遅れたり、ガソリンタンクが空に近づいているために給油するために立ち寄ったりすることです。 その後、高速道路での事故が異常に重い交通渋滞を引き起こし、医者の診察を受けるための移動が予想以上に時間がかかってしまいます。予定の予約時間から30分遅れて到着すると、医者は病院での予期しない緊急事態に駆けつけており、もう診察を受けることができません。比較的軽微なものであったとしても、この予約の取り消しは複雑な失敗です。複数の原因が絡み合った複雑な失敗は、どの原因も単独では失敗を引き起こさなかった場合が多いです。通常、手続きやスキルといった内部要因が、天候や供給業者の納品遅延といった外部要因と衝突します。時には、複数の要因が互いに悪化させ合うこともあれば、単に累積することもあります。たとえば、驢馬の背中を折った藁のように。ボナンザクリークランチでの銃撃事件後に広がった訴訟や責任の押し付けの中で、明らかだったのは、もし小さなエラーのいずれかが発見されていたり回避されていたりしていれば、この悲劇的な失敗は避けられたかもしれないということです。ハッチンズがカメラの後ろに少し違う角度で立っていたら、弾丸は彼女を外していたかもしれません。バルドウィンがリボルバーをもっとゆっくり、あるいは力を入れずに引いていたら、発射されなかったかもしれません。もし弾薬がセットに持ち込まれなかったら。もしハンドラーが「銃は冷たい」と大声で告げなかったら。この場合も、他の多くのケースと同様に、意図されたプロトコルを持つシステムは脆弱で、その実行は緩慢でした。2021年6月24日に発生したシャンプレインタワーズサウスの崩壊は、アメリカの歴史における「最も致命的な工学的失敗の一つ」と呼ばれ、98人の命を奪った悲劇的な複雑な失敗でした。原因を探るために、私たちは1890年代にまで遡ることができるかもしれません。野心的な開発者たちがマイアミビーチとして知られる湿地帯に都市を建設することを決定した時です。次に、潮の被害を軽減し、高風を遮る「自然の嵐の壁」として機能していたマングローブの森を排除したことを考えてみてください。その結果、建物は最初から脆弱であり、今日の激化した嵐や上昇する海面にさらされることになりました。さらに、39年経った建物の高額で予期しない維持費を負担することに対するコンドミニアムの所有者たちの消極的な姿勢も加わります。地元の規制により、こうした構造物は40年後に再認証が必要とされるため、1年半前にタワーを検査したエンジニアは、プールデッキの下にあるコンクリートスラブの設計が建物の基礎に水が溜まる原因となっていることを指摘しました。また、即座の危険を引き起こすようには見えない小さな亀裂や侵食も確認しました。デッキの問題を修正するための推定コストは900万ドルで、建物の予備金を大きく上回っていたため、遅延や住民間の激しい議論、そして一部の理事の辞任を引き起こしました。開発者、所有者、市政府、あるいは気候変動といった単一の犯人を特定しようとするのは魅力的ですが、それでは不十分です。複雑な失敗においては、外部の制御できない要因がしばしば絡んでくるのです。 これを不運だと考えることもできます。トリーキャニオンの事故は、予測できない外的要因（突然現れたロブスターボート）と制御できない要因（海流）の悲劇的な組み合わせによって引き起こされました。武器庫には生の弾丸が見つかります。マイアミ地域の水位上昇は、シャンプレインタワーの構造的老朽化を悪化させます。あるティーンエイジャーがパーティーから帰る途中、突然氷のように滑りやすくなった道路で判断力を失います。未知の化学構造を持つウイルスは、人間の行動と同じように制御不能になります。時には、基本的な失敗と複雑な失敗の境界が曖昧になります。一見、実弾を装填するという基本的な失敗に見えることが、さらに調査を進めると、その初期の明らかな単一の原因が独自の原因を明らかにし、複雑なものになることがあります。例えば、スキューバダイビングを愛する35歳の海軍士官ブライアン・バッゲが犯した小さな運命的なミスを考えてみましょう。彼は普段は細心の注意を払っていましたが、上級トレーニングクラスの最後のダイブで、ホノルル近くの海に飛び込む際にリブリーザーの酸素供給をオンにするのを忘れてしまいました。数分後、彼は低酸素状態になり、インストラクターやクラスメートが数フィート離れたところにいる中で溺れてしまいました。酸素供給をオンにしなかった彼のミスは基本的な失敗を示唆していますが、視点を広げると、この失敗が複雑であることを示す複数の要因が見えてきます。一つには、インストラクターが新しく、忙しいトレーニングプログラムの中でスケジュールが頻繁に変更され、最後の瞬間に変わることがあったことです。そして、なぜバディチェックが行われなかったのでしょうか？なぜその日、ブライアンの装備が再確認されなかったのでしょうか？おそらく、彼の過信が原因だったのかもしれません。ブライアンは経験豊富なダイバーであり、そのダイブは文字通り馴染みのある場所で行われました—クラスは以前にその正確な場所でダイビングをしていたのです。もう一つの外的要因として、ほとんどの学生が軍の士官であり、階級を尊重することに慣れていて、インストラクターの権威に疑問を持つことをためらっていたことが挙げられます。最後に、ブライアンの未亡人アシュリー・バッゲによれば、彼はその早朝のダイブを完了することに対して葛藤を感じていたとのことです。前の晩、彼はダイブを完全にやめて、アシュリーと二人の小さな子供たちと一緒に過ごすことを提案していました。ダイビングが大好きな彼女は、彼に行くように勧めました。「私は彼の目を見て、ただやりなさいと言った」とアシュリーは後に振り返ります。「私は、クラスをやめたくないのは分かっていると言ったのです。」理解できることに、アシュリーはその後、もし彼女がブライアンに最後のダイブに行くように押し付けず、代わりに家にいるように言っていたら、どれほど違った結果になっていたかをしばしば考えています。しかし、彼女は言います。「私にとっては、誰が悪いのか、誰がこれをしたのか、あれをしたのかということではありません。これは私にとって責任を追及するゲームではありません。」これは重要なポイントです。責任を追及することに集中することは、私たちを免責します。それは、将来の複雑な失敗を防ぐために必要な要因を注意深く検討する必要がないことを意味します。 これは、特に本章の後半で探求されるように、本質的に複雑な環境での安全な運用を確保することが目標である場合に当てはまります。 警告サイン 複雑な失敗は一般的に、小さな警告サインが見逃されたり、無視されたり、軽視されたりすることによって引き起こされます。ラストの現場では、前の週にプロップガンが誤って発射された際に誰も怪我をしなかったものの、安全について声を上げたクルーのメンバーは真剣に受け止められず、明らかに追加の安全対策や予防策は実施されていませんでした。その代わりに、クルーのメンバーは、必要な撮影スケジュール内で映画を完成させるために急かされていると感じていました。他の作業条件も最適とは言えませんでした。クルーは近くのサンタフェにホテルの部屋を約束され、要求していたにもかかわらず、アルバカーキから往復1時間の通勤を強いられ、映画のセットで12時間から13時間働いた後に帰宅していました。給料も必ずしも時間通りに支給されるわけではありませんでした。うんざりし、苛立ったカメラクルーの5人は、撮影の前夜に辞表を出す意向を示すメールを作成しました。重大な失敗の後に振り返って、どのようにそれを防げたかを考えたことがあるでしょう。もし長距離ドライブに出る前に車のエンジンから聞こえる不快な音を無視していなければ、修理工場が少ない場所で立ち往生することはなかったかもしれません。中間試験で不調だった後に教授に改善方法について相談し、時間と注意を奪う家族の緊急事態がなければ、最終試験のためにもっと勉強し、コースを通過できたでしょう。失敗を警告する信号を見逃す理由を理解することは、その予防にとって重要であり、本章の後半で取り上げられます。複雑な失敗の徹底的な診断は、見逃された信号を特定し、誰が何に責任があったのかをより深く理解する手助けとなります。シャンプレインタワーズサウスを検査したエンジニアは、コンクリートに小さなひび割れと鉄筋の軽度の侵食を見つけましたが、どちらも即座のリスクを明確に示すものではありませんでした。失敗分析はしばしば表面的であり、状況を改善するために取られた手段が逆に悪化させることがあります。 事態を悪化させる トリーキャニオンの七つの石礁での沈没後の数日間と数週間は、悲劇的な失敗をさらに悪化させ、より複雑なものに変えてしまいました。タンクローリーからの油流出が野生生物に与えた影響を研究した科学者スティーブン・J・ホーキンスが言ったように、「治療は病気よりも悪化した」のです。続く一連の出来事と、それに伴う思考を見つめることは、進行中の悲劇を止めようとする失敗した試みの連鎖を理解する上で重要です。多因子の失敗が、引っ張るほどにほどけにくくなる結び目のように、どのように歪んで複雑になるかは、トリーキャニオンの災害に特有のものではありません。複雑な失敗の構造を理解することは、その予防の鍵を見つける一部です。最初、トリーキャニオンの所有者は、船が救助できると考えていました。 彼らはオランダの会社を雇い、タグボートと救助者を派遣して、タンカーから水中に油を排出し、軽くなったタンカーを岩から引き離そうとしました。ルギアティ船長と乗組員は勇敢にも船に留まりましたが、スーパータンカーは岩に深くはまり込んでしまい、引き出すことができませんでした。その巨大な船体は崩れ続け、油が危険に漏れ出し、火災の脅威をもたらし、全員が岸に避難することを余儀なくされました。次に、ブリティッシュ・ペトロリアム社は、BP1002という工業用洗剤を水中に70万ガロン投棄しました。場合によっては、洗剤の樽を崖の上から転がして落としました。誰もその化学物質が海洋生物にどれほど危険であるかを知りませんでした。ウェスト・コーンウォールのビーチは、ある記者が「黒いぬるぬるした厚いカーペット」と表現するもので覆われました。最終的に約1万5000羽の海鳥が死にました。英国政府とロイヤル・ネイビーはこの災害への対処について曖昧な態度を取り、最初はその深刻さを認めることを拒否し、混乱を増しました。船は国際水域にあり、誰が責任を持っているのか、何が完全に合法なのかが不明でした。最終的に、最初の座礁から10日後、ロイヤル・ネイビーはスーパータンカーに爆撃を行いました。投下された41,000ポンドの爆弾のうち、目標に当たったのはわずか23発でした。ナパームも投下され、3マイルの高さに達する黒煙の柱が立ち上り、100マイル先からも見ることができました。ついに、3月30日、油が漏れ始めてからほぼ2週間後、トレイ・キャニオンは沈み始めました。このようなトレイ・キャニオンの大規模な危機は、しばしば複数の小さな失敗とさまざまな失敗の種類が組み合わさって起こります。誰も壊れた船や漏れ出した油を制御する方法を知らず、数百マイルにわたる手つかずの海岸線に広がる原油にどう対処するかも分かりませんでした。一つの問題が起こり、次に別の問題が続きました。「多くの小さなことが重なって一つの大きな災害になったのです。」基本的な失敗は比較的解決可能な問題を呈しますが、この悲劇が示すように、複雑な失敗は典型的に異なります。残念ながら、こうした完璧な嵐は過去のものではありません。そして時には数十年にわたって展開します。 数十年にわたる展開 2018年10月29日、インドネシアのジャカルタ空港を離陸してから13分後、ライオンエア610便がジャワ海に墜落しました。初期の調査では、ボーイング737 MAXの2つのセンサーのうちの1つに工学的な問題があり、誤って自動システムが作動して機体の鼻を急激に下げてしまったことが判明しました。時速500マイル以上で降下していたため、乗客に生存者はいませんでした。アメリカに戻ると、FAAはボーイングに対し、737型機の安全リスクは低いため、飛行を続けることができると通知しました。ボーイングには、自動ソフトウェアシステムをテストし修正するための7か月が与えられ、万が一再発した場合の対処法をパイロットに通知するよう求められました。問題は解決したのでしょうか？残念ながら、そうではありませんでした。 わずか5か月後の2019年3月、別の737 MAXが全く同じ理由で墜落しました。エチオピア航空302便はエチオピアの首都アディスアベバを出発し、数分後には時速575マイルで地面に突っ込み、衝突と同時に粉々になりました。今回はFAA（連邦航空局）が737 MAXの全機を運航停止にしました。さらに深く広範な調査が行われ、この複雑な失敗の複数の原因が明らかになるでしょう。確かに、エンジニアリングデザインや新しいソフトウェアシステムは最適ではなく、これらの失敗が発生した理由を理解する上で重要な要因でした。しかし、より深く掘り下げてみると、ボーイングの文化やその広範な業界環境がこれらの失敗において重要な役割を果たしていたことがわかります。これは複雑な失敗の典型的なケースです。2019年にこれらの見出しを目にしたとき、私は不気味な既視感を覚えました。私の学問のキャリアは、複雑な組織における防げる失敗を理解することに捧げられてきました。ラストの撮影現場で誤作動した銃や、適切に設定されていなかったスキューバダイビング用の酸素タンクと同様に、2つの墜落をソフトウェアのバグによる自動センサーの故障に帰するのは簡単です。複雑な技術における特異な失敗です。しかし、以前と同様に、もっと注意深く見ると、複雑な失敗を定義するいくつかの通常の要因が見えてきます。それは、合理的に馴染みのある環境における複数の原因、偽りの安全感、見逃された信号、そして変化するビジネス環境における相互作用の複雑さです。時には、この繰り返される物語の頻度に耐えられないことがあります。私の研究は、なぜそれが起こるのか、複雑な失敗を引き起こす認知的、対人関係的、組織的な原因に光を当ててきました。この要因の多様性は、失敗に向かう不可避な流れを中断するための多くの手段があることを意味します。つまり、私たちの誰もが複雑な失敗を防ぐ存在になれるのです。すべての完璧な嵐の中の希望の光は、各複雑な失敗が予防のための複数の機会を含んでいるということです。見逃した医者の予約を考えてみてください。必要だったのは、アラーム時計が午前に設定されているか再確認するか、前の晩にガスタンクを満タンにすることだけでした。一つの修正が失敗を防ぐことができたのです。それを念頭に置いて、あなたが防いできた複雑な失敗を考えてみてください。時には、複雑な失敗の起源を理解するために数十年前に遡る必要があります。そして、それによって多くの予防の機会を特定することができます。737 MAXの墜落の原因として、1997年にボーイングがアメリカの主要競合企業であるマクドネル・ダグラスを133億ドルの株式で買収したことが重要な要因として挙げられます。買収に伴うリーダーシップの変化（もう一つの原因）は、ボーイングの歴史的なエンジニアリング重視（発明と精度を重視）から、マクドネル・ダグラスの歴史的な財務重視（利益と株主価値を優先）への企業文化の変化をもたらしました。 買収前、ボーイングのトップ幹部は主にエンジニアリングのバックグラウンドを持ち、ボーイングの従業員と共通の技術的な言語や感覚を共有していました。この共通のエンジニアリング感覚は、組織全体のエンジニアたちが、例えば航空機の速度、デザイン、燃費、特に安全性に関する懸念を安心して提起できる助けとなりました。エンジニアと幹部は、仕事の外でも非公式に交流し、新しいアイデアや提案について話し合うことができました。買収後、トップ幹部は財務や会計のバックグラウンドを持つ傾向が強まり、ジャーナリストのナターシャ・フロストは、彼らの技術的理解の欠如から「ビーンカウンター」と揶揄しました。この文化の変化を悪化させる要因として、2001年に本社がシアトルからシカゴに移転したことが挙げられます。上級幹部は、航空機を設計しているエンジニアから2000マイル以上離れた場所で働くことになり、両者の距離がさらに広がりました。2010年に進むと、ボーイングの最大のヨーロッパの競合相手であるエアバスが新しいA320ジェットを発表しました（第四の要因）。この新型機は、燃費の改善により、かなりコスト効率の良い航空機を約束していました。ボーイングのトップマネジメントは驚愕しました—エアバスは新型機を完全に秘密裏に開発していたのです—そしてボーイングが忠実な顧客を失うことを正当に恐れました。このようにして、後に続く災害の舞台が整いました。右側には、エンジニアを無力化し、ビーンカウンターを権限を与える文化があり、左側には、株主に対する悪影響をもたらす可能性のある競争の脅威が存在しました。ここから先の展開は、非常に予測可能です。エアバスの予期せぬ脅威に対し、ボーイングの幹部は、新しいモデルを設計するための高額で長期的な研究を行うのではなく、既存の737航空機を更新することを決定しました。突然、市場へのスピードが最も重要になりました。幹部たちは、新しい737 MAXが新型エアバスよりも8％燃費が良くなると約束しました。理論的には、幹部たちのアイデアは、全く新しい革新が伴う避けられない知的失敗のリスクを冒すのではなく、比較的馴染みのある領域で既存のデザインを適応させるという、資源の賢い使い方でした。しかし実際には、737を改造するためのエンジニアリングの課題はかなり大きなものでした。新しい燃費効率の良いエンジンを搭載するために、エンジニアたちはエンジンの位置を「さらに前方かつ翼の上方」に移動させなければならず、これが急角度での上昇時の飛行機の操縦に影響を与えました。新しい空力特性に対応するために、エンジニアたちはMCASと呼ばれる自動的な失速防止システムを作成しました。ここでボーイングのエンジニアと経営陣の間の対立が重要な意味を持つようになりました。FAAの規制では、航空機のデザインが以前のモデルと大きく異なる場合、パイロットはシミュレーター訓練を受ける必要がありました。シミュレーター訓練は高額であり、航空会社にとっては問題となりました。 （忠実な顧客たち）にとっては、貴重なリソース（パイロット）がオフラインになってしまったからです。この規制を回避するために、ボーイングの管理者たちは737 MAXの設計上の違いを軽視し、MCASソフトウェアとそのパイロットにとっての難しさを過小評価する巧妙だが倫理的に問題のある戦略を考え出しました。彼らはパイロットマニュアルに新しいMCASの失速防止システムについて言及しませんでした。主任技術パイロットは、シミュレーター訓練は不要だと述べるよう圧力を感じていました。2回目の墜落が起こった後に、以前に安全性に懸念を示したエンジニア同士のメールが公開されました。ある従業員は「あなたは家族をMAXに乗せますか？...私は乗せません」と書いていました。別のエンジニアは、管理者が「コストと（パイロットの）訓練への影響」を理由に自分の提案した設計のアップグレードを却下したと主張しました。心理的安全性が低い組織で働くことの典型的な描写として、あるエンジニアは「企業方針への批判に対する抑圧的な文化的態度がある」と書いています—特にその批判が致命的な事故の結果として生じた場合には。 大規模な組織ではよくあることですが、「批判に対する抑圧的な文化的態度」は、故障した737ジェットに直接関与している人々に限られませんでした。2件の致命的な墜落後の厳しい調査では、サウスカロライナ州のボーイング787ドリームライナー工場の従業員が、過度に野心的な生産スケジュールに従うよう圧力を感じ、品質に関する懸念を提起すると仕事を失う恐れがあると感じていることが明らかになりました。彼らは不運な737が生産された施設で働いてはいませんでしたが、サウスカロライナの従業員の経験は、声を上げることが感謝ではなく報復を引き起こすという広範な信念を持つ従業員の典型的な事例を示していました。2019年12月、最初のライオンエアの墜落から1年ちょっと後に、ボーイングはCEOを解雇し、737 MAXの生産を停止しました。株価は下落し、会社の価値は急落しました。さらに悪いことに、3年後、アメリカ合衆国司法省はボーイングに対して刑事詐欺の告発を行い、会社は25億ドル以上の罰金と被害者への補償を支払うことになりました。トレイ・キャニオンや737 MAXの失敗を見て怒りを感じるのは魅力的ですが、後知恵は常に正しいことを忘れないでください。どうすればより良くできるかは、振り返ってみれば明らかです。私たち一人一人が心に留めるべきことは、今日の私たちの生活のほぼすべての側面における不確実性と相互依存が、複雑な失敗の増加を意味しているということです。学術研究はその理由を理解する手助けをしてくれます。ご覧のように、私たちがより良くなるための助けにもなります。要因とそれがあなたの組織や生活に何を意味するのかを理解すれば、最初は daunting に感じるかもしれませんが、実際には力を与えるものです。周囲の世界が複雑な失敗の傾向を持っていることを理解することで、これからの不確実な未来をうまく乗り越える準備が整います。複雑な失敗の増加 現代の複雑な失敗の最も明白な原因は、今日の生活や仕事のあらゆる側面を支えるますます複雑な情報技術（IT）です。 工場、サプライチェーン、そして多くの他の業界の運営は、洗練されたコンピュータ制御に依存しています。システムの一部に小さな不具合が生じると、それが制御不能に陥ることがあります。例えば、クレジット報告会社のエクイファックスが、約1億5000万人のアメリカ人の社会保障番号、住所、クレジットカード番号が同社のソフトウェアプラットフォームから盗まれたと報告したことを覚えているかもしれません。2017年10月にCEOのリチャード・スミスが議会で証言したところによれば、「この侵害は人為的なミスと技術的な失敗の両方が原因で発生しました。」ハッカーは3つのサーバーのログイン情報を取得し、さらに48のサーバーにアクセスできるようになりました。この複雑な失敗は、侵害が76日間も検出されなかったために悪化し、ハッカーはシステム内を自由に移動し、個人情報やエクイファックスのデータ設計やインフラに関する高度な情報を抽出する十分な時間を持ちました。 あなたも、バックアップが重要だと知りながら、データのバックアップを怠ったために個人用コンピュータに保存していた貴重な情報を失った経験があるかもしれません。データを失った結果が、ウェールズのシステムエンジニアであるジェームズ・ハウエルズが経験したような深刻なものでないことを願います。2013年、彼は古いコンピュータのハードドライブを誤って捨ててしまいました（そのハードドライブは、彼のゲーム用ノートパソコンがこぼれたレモネードで壊れた後に取り出されたものでした）。彼は、彼の控えめなビットコイン投資を解放するための64文字のプライベートキーを失ったことに気づくのが遅すぎました。彼は貴重なハードドライブを市の埋立地から取り戻す許可を求めるために relentless effortsを続けましたが、8年後にはそのビットコインが当時の価値で5億ドルに達していたにもかかわらず、取り戻すことができませんでした。 ソーシャルメディアはビジネス、政治、友情を変え、バイラルになることが一般的な用語となりました。世界の金融業界はすべての銀行と、あらゆる国の無数の家庭を結びつけており、私たちは世界の反対側で発生する人為的なエラーに対して脆弱です。私の友人であるコロンビア大学の戦略教授リタ・マグラスが説明するように、数年前、私たちのほとんどの機関は別々であり、そのため外部のエラーの影響から隔離されていました。しかし、もはやそうではありません。膨大な情報のデジタル化は、コンピュータの処理能力のコストが減少するにつれて指数関数的に成長し続けています。独立して通信するスマートシステムの開発は、無限の種類の潜在的な故障を生み出しました。この相互依存性は、複雑な失敗の温床となります。リタが言うように、「以前は別々に保たれていたものが互いに接触すると（言い換えれば、かつては複雑だったシステムが複雑になると）、次に何が起こるかを予測することが非常に難しくなります。」ITは新たな脆弱性を生み出します。なぜなら、相互接続性が小さな失敗の影響を瞬時に広げるからです。 2019年に中国の武漢で発生し、世界中に急速に広がったコロナウイルスを見れば、グローバルな相互接続性が複雑な失敗を引き起こしやすくする例を見つけることができます。この小さな例を考えてみましょう。2020年初頭、世界中で防護マスクの需要が突然急増した際、中国の工場は生産を増やし、マスクを貨物船に積み込み、遠くへと出荷しました。その結果、中国がマスクをさらに輸出する必要が最も高まった時に、遠くの国々に空のコンテナが山積みになってしまいました。接触追跡とは、感染者が接触した人々を特定し、すべての関係者を隔離することでウイルスの拡散を制限しようとする試みであり、これは複雑な失敗の認識から生まれています。感染したり曝露されたりした人は、進行中のパンデミックという失敗の原因の一つである可能性があります。私の友人であるクリス・クリアフィールドとアンドラス・ティルチクは、複雑な失敗についての本を執筆しました。彼らの魅力的で時には恐ろしい本『メルトダウン』は、核事故、ツイッターの災害、石油流出、ウォール街の失敗、さらには不正行為の「共有されたDNA」を説明しています。私と同様に、クリスとアンドラスも社会学者チャールズ・ペロウの影響を受けており、彼は特定のシステムが故障しやすくなるリスク要因を特定しました。 システムが複雑な失敗を引き起こす仕組み 私の失敗を分類するための枠組みが形を成し始めたのは、30年前のことです。私の研究は、なぜ医療ミスが続くのか、特に一流の病院でさえも、専門家や一般の関心が高まった後でも続くのかを問い続けていました。1990年代後半、病院での意図しない害の蔓延が公衆や医療専門家に衝撃を与えました。アメリカの病院では、年間25万人もの不必要な患者の死亡が医療ミスによって引き起こされていると推定されています。どうして、害を及ぼさないと誓った訓練を受けた医療従事者たちが、そうしたミスを繰り返すのでしょうか。その理由の多くは、複雑な失敗の性質にあることがわかりました。私の工学のバックグラウンドは、1984年に初版が出版されたペロウの画期的な著書『ノーマル・アクセデンツ』のファンにさせました。この本は、安全性とリスクに関する専門家の考え方に持続的な影響を与えました。ペロウは、個人ではなくシステムが重要な失敗を引き起こすことに焦点を当てました。その区別の重要性は過小評価できません。システムがどのように失敗を引き起こすのか、特にどの種類のシステムが特に失敗しやすいのかを理解することは、責任を問うことから解放される助けになります。また、欠陥のあるシステムで働く個人を変えたり置き換えたりするのではなく、システムを変えることで失敗を減らすことに焦点を当てる助けにもなります。私は医療事故の持続性を理解するために、ペロウの研究に目を向けました。 ペロウは「通常の事故」という言葉を使い、挑発的な意図を持ってこの概念を説明しました。これは、相互に複雑で緊密に結合されたシステムの予測可能（つまり、通常の）な結果として位置づけられます。相互の複雑性とは、複数の部分が相互に作用し、その結果としての行動の影響を予測することが難しくなることを意味します。例えば、ルギアティ船長が船の進路をわずかに変更したことで、突然現れた2隻のロブスターボートに対応するために、急な難しい方向転換を余儀なくされ、最終的には致命的な事故につながりました。緊密な結合という用語は工学から借用されたもので、システムの一部での行動が他の部分での反応を必然的に引き起こすことを意味します。事象の連鎖を中断することはできません。例えば、銀行のATMがあなたの銀行カードを受け取るとき、その機械を制御するソフトウェアと銀行アプリケーションは緊密に結合されており、取引を完了させるために協力しています。どれか一つのコンポーネントが故障すると、システム全体が機能しなくなります。緊密に結合されたシステムには余裕がありません。ペロウにとって、事故を「通常」と呼ぶことは、特定のシステムが「事故が起こるのを待っている」状態であることを意味しました。その設計が危険をもたらすのです。このようなシステムが失敗するのは、単に時間の問題です。対照的に、相互の複雑性が低く、緩やかに結合されたシステム—例えば、小学校—は通常の事故を起こすことはありません。もしシステムが高い複雑性を持っていても、緊密な結合がなければ（例えば、多くの学部が比較的独立して運営されている大きな大学など）、一部で問題が発生しても全体のシステムに大きな失敗を引き起こすことはありません。ペロウの学生であるクリスとアンドラスが『メルトダウン』で指摘したように、時間が経つにつれて私たちの多くの機関がペロウの危険ゾーンに移行しています。「ペロウが1984年に『通常の事故』を発表したとき、彼が描写した危険ゾーンはまばらでした。それには原子力施設や化学プラント、宇宙ミッションのようなシステムが含まれていました。それ以来、大学やウォール街の企業からダムや石油掘削装置に至るまで、あらゆる種類のシステムがより複雑で緊密に結合されるようになりました。」 ペロウは1979年にペンシルベニア州のスリーマイルアイランド原子力発電所でのほぼメルトダウンの後に執筆しており、この目立つ失敗が人々の関心を引きました。社会学者として、原子力エンジニアではないペロウは、原子力発電所を緊密に結合され、相互に複雑であると評価する際に、いくつかの技術的なニュアンスを見逃したかもしれません。この評価は後の専門家によって異議を唱えられました。しかし、彼の枠組みは、安全性や事故に関心を持つ私たちが、研究対象の文脈を新しく有用な方法で考える手助けとなりました。図4.1は、私が各象限に新しいラベルを付けたペロウの古典的なモデルを示しています。右上の象限は、原子力発電所に見られる相互の複雑性と緊密な結合が危険ゾーンを生み出すというペロウの核心的なアイデアを捉えています。ペロウは、緊密な結合と線形の相互作用の組み合わせを示すために鉄道を例に挙げ、私が「制御ゾーン」と呼ぶものを説明しました。 典型的な製造プラントは、緩やかな結合と線形の相互作用を示します。このような文脈では、従来の管理手法が非常に効果的に機能するため、私はこれを「管理されたゾーン」と呼んでいます。最後に、大学では複雑な相互作用が緩やかな結合と組み合わさり、物事を整理し機能させるための継続的な交渉が行われることで、私が「交渉されたゾーン」と呼ぶものが生まれます。 私の医療事故に関する研究では、病院の患者ケアシステムが相互に複雑で緊密に結合しているのかどうかを考えました。もし両方の答えが「はい」であれば、ペロウのフレームワークに従って、病院における患者ケアの失敗は単に避けられず、減少させることができないということになります。 病院における緩やかな結合 1996年に、これらの質問に対する私の答えは「はい」と「いいえ」でした。今日でも、私の答えは変わりません。病院での患者ケアはかなりの相互的複雑性を提供します。たとえば、医師が処方箋を書き、それが薬剤師によって調剤され、他の誰かによって病棟に届けられ、入院中に数人の看護師によって投与されます。しかし、私はこのチェーンのリンクが緩やかに結合していることを確認しました。システムの一部での失敗は、いつでも捕捉され修正される可能性があります。これがここでの複雑な失敗に対する希望の光です：引き継ぎは人間によるものです。私は、病院がペロウの最悪のケースの象限に入らないと結論づけました。つまり、ゼロハームを達成することが可能であるべきだということです。それにもかかわらず、システムの失敗は続いて発生したため、私はこれをさらに詳しく調べることにしました。私は、緩やかな結合がシステムの崩壊を防ぐわけではないことを学びました。それは、複雑な失敗が発生する前にエラーを捕捉し修正することが可能であることを意味します。 私の病院での研究からの実際の例を見てみましょう。10歳の男の子、マシューと呼ぶことにしますが、彼は誤って致命的な可能性のあるモルヒネの投与を受けました。マシューは、個々の無害な要因の組み合わせによって生じた複雑な失敗の犠牲者となります。 複雑な失敗の展開 私の分析では、事故に寄与した7つの要因を特定しました。ICUでのオーバーフロー状態（第一の要因）により、マシューは手術後に通常の医療ユニットに配置され、専門的なスタッフが少ない状況でした。新卒の（第二の要因）看護師がそのユニットで勤務しており、部屋の暗い隅にある電子点滴ポンプ（第三の要因）をプログラムしようとしました。デバイスに不慣れな（第四の要因）看護師は、同僚に助けを求めました。同僚は経験豊富な看護師でしたが、急いでいた（第五の要因）ものの、機械のダイヤルを確認するために立ち止まりました。ポンプのプログラミングには、モルヒネの濃度と点滴速度の2つの値を正しく入力する必要がありました。ラベルは薬局で印刷され、薬剤のカセット容器に巻かれていたため、濃度が部分的に隠れていました（第六の要因）。 経験豊富な看護師は、目に見える情報を使って機械に正しい濃度だと信じるものを計算しプログラムしました。最初の看護師は、独自に計算を行うのではなく、二人目の看護師の肩越しに数字を確認しました（第七の要因）。これらの七つの要因はそれぞれ独自の予防の機会を提供していました。数分以内に、マシューの顔が青くなり、呼吸が明らかに苦しそうになりました。最初の看護師は点滴装置を停止し、医師を呼び、呼吸バッグで子どもを換気し始めました。数分後、医師が到着し、マシューがモルヒネの過剰投与を受けたことを確認しました—適切な量の数倍でした。機転の利いた医師はその効果を逆転させる薬を投与し、数秒以内にマシューの呼吸は正常に戻りました。寄与する要因のいずれか一つを取り除いていれば、この致命的ではないが依然として重要な医療の失敗を回避できたかもしれません。このわずかに異常な出来事の小さな完璧な嵐が、すべての参加者の善意の努力にもかかわらず失敗を許しました。今日の医療エラー専門家は、この種のシステムの失敗を説明するために「スイスチーズモデル」と呼ばれるものを使用しています。 スイスチーズモデルは、1990年にイギリス・マンチェスター大学のエラー専門家であるジェームズ・リーズン博士によって提唱され、病院のような複雑なシステムで通常は重大な失敗を防ぐ防御策に注目しています。スイスチーズの穴は、小さなプロセスの欠陥やエラーに例えられます。スイスチーズのブロックにある穴は、栄養に寄与しない空間として欠陥と見なされます。幸いなことに、チーズの穴は独立しており、制御されているため、チーズ自体は無傷です。しかし、時には穴が揃ってトンネルを形成し、欠陥の連鎖が重なり合い、重大な事故に至ることがあります。もし看護師がマシューの苦痛にすぐに気づかなかったら、因果関係の連鎖はさらに悪い失敗に終わっていたかもしれません。それは逆転できないものでした。穴のあるチーズを思い描くことで、偶然の役割や、小さな欠陥を大惨事になる前に見つけて修正する機会が常に存在することを理解できます。リーズンは、システムの失敗は一般的であるが、多くの防御層によって（通常は）防ぐことができると強調しました。今日、病院の経営者のオフィスに入ると、小さなスポンジ製のスイスチーズの模型を見ることがあっても驚かないでください。それは、物事が間違って進む可能性があることを思い出させ、害が発生する前に気づき、止める必要があることを示しています。病院のような複雑なシステムでゼロハームを目指すことは、人間のエラーを消し去ることを目指すこととは異なります。人は間違えるものです。エラーは常に私たちと共にあります。しかし、私たちはエラーの避けられない性質を全員が認識し、害を引き起こす前にそれを見つけて修正する準備ができる社会システムを設計することができます。 これは、スイスチーズの穴が時や距離を超えて時折一致し、複雑な失敗が妨げられることなく流れるトンネルを形成することを理解することを意味します。複雑な失敗は、小さなものから壊滅的なものまでさまざまです。その複雑さと発生頻度の増加は、私たちがそれらを防ぐことに対して悲観的になる要因となるかもしれません。しかし、増え続ける知識が助けとなります。それは、1989年に提唱された学術理論から始まります。この理論は、特定のシステムは安全に運用するにはあまりにも危険であるというペロウの考えに対する明確な反論です。 複雑な相互作用と緊密な結合を持つ組織が安全に機能できないというペロウの考えの問題は、実際には多くのそのような組織が何年、時には数十年も問題なく機能していたことです。原子力発電所はほとんど常に無事故で運営されていました。航空交通管制システムや原子力空母、その他の本質的にリスクの高い業務も同様です。カリフォルニア大学バークレー校のカールリーン・ロバーツが率いる小さな研究グループは、彼らがどのようにそれを実現しているのかを研究することにしました。彼らが発見したのは、技術的な要素よりも行動的な要素が大きかったのです。「高信頼性組織（HRO）」という用語は、この理論の本質を捉えています。HROは、内部の全員が互いに責任を持ち、常に逸脱を捉え修正する実践を行うことで、信頼性の高い安全性を確保しています。警戒心という言葉で表現できますが、それだけではありません。私にとってHRO研究の最も興味深い部分は、HROの人々が失敗を軽視するのではなく、むしろ失敗に執着しているという観察です。私の同僚であるカール・ワイク、キャシー・サトクリフ、デビッド・オブストフェルドは、HROの文化が失敗に執着し、単純化を避け、進行中の業務に対して鋭敏で（微妙な予期しない変化を迅速に検出し）、レジリエンスにコミットし（エラーを期待するのではなく、エラーを捉え修正する）、地位よりも専門知識を重視することを強調した重要な論文を執筆しました。言い換えれば、HROは奇妙な場所です。上司が何を考えているかを見極めるのではなく、そこでは人々がすぐに意見を述べることをためらいません。危機を回避するために、フロントラインの従業員がCEOに指示を出すこともあります。失敗は常に存在するリスクとして明確に認識されており、それでもなお一貫して回避可能です。複雑なシステム、人間のエラー、HROに関する研究から、私は複雑な失敗が価値ある敵であることを学びました。私たちは、これからの挑戦を過小評価すべきではありませんが、それに対して尻込みする必要もありません。スイスチーズモデルに興味があるか、HROの文化的特性に興味があるかにかかわらず、これらの専門家の視点を通じて一貫して伝わるメッセージは、私たちがすでに発生した複雑な失敗からできるだけ多くを学ぶことから始め、シンプル（簡単ではない！）な一連の実践に従うことで、私たちの生活における複雑な失敗の発生を減らすことができるということです。 過去の複雑な失敗から学ぶ 壊滅的な複雑な失敗は、しばしば調査や訓練、技術、規制の変更を促す目覚ましとなります。トレイ・キャニオンの惨事の直後、国際的な緊急機関は新たな規則を設け、油槽船の建造において二重船殻を要求し、油の管理をより良くするための新しい設備を導入しました。船主は厳格な責任を負うことになり、以前は過失によってのみ責任を問われていました。1990年にアメリカが制定した油汚染法は、壊滅的な油流出に対処するための法的手続きを整備し、油の保管に関する規制や緊急事態に備えるための計画を要求しました。今日では、より少ない毒性の成分で油流出を清掃する方法や、影響を受けた地域を放置すべきタイミングについて、フランスがトレイ・キャニオンの油流出をどのように処理したかから学んだこともあり、ずっと多くのことを知っています。洗剤は使用されず、海洋生物への影響はそれほど深刻ではなく、油はより効果的に分解されました。トレイ・キャニオンの流出は、1970年代に環境意識と活動を促進し、今日の環境運動につながりました。ボランティアたちは油に覆われた鳥を救助し、清掃するためにビーチに押し寄せました。報道陣や海洋生物学者は、英国南岸からフランスのノルマンディー海岸に至るまでの海洋生物の死に対する関心を高めました。50年後、プリマス大学の海洋研究所のディレクターであるマーティン・アトリルは、この失敗が自然資源に対する考え方をどのように変えたかを説明しました。「トレイ・キャニオンが沈没した当時、私たちはまだ海をすべての廃棄物を置く主要な場所と考えていました。『環境はこれに対処できる』という考えがあり、主な関心は船が救助できるかどうかでした。」同様に、ハリナ・ハッチンズの事故死は、映画業界における銃器の取り扱いに関する厳格な規則と監視についての議論を活性化させました。今日、スキューバダイビングコミュニティでは、ブライアン・バッゲのような溺死を防ぐために、より厳格な安全文化を築くために積極的に取り組んでいます。壊滅的な事故後の調査は重要ですが、複雑な失敗の頻度と深刻度の上昇は、私たちがその後だけで行動する余裕がないことを意味します。複雑な失敗を減少させるためには、私が「あいまいな脅威」と呼ぶものに注意を払うことから始まります。明確な脅威（明日、カテゴリー5のハリケーンがあなたの近所に襲来する）は、容易に是正措置を引き起こします（家を避難する）。一方で、私たちはあいまいな脅威を過小評価しがちで、それによって危害を防ぐ機会を逃してしまいます。あいまいな脅威を過小評価することは、高信頼性組織で起こることとは正反対です。私は、NASAのスペースシャトルプログラムからウォール街、製薬の薬剤開発に至るまで、さまざまな環境でこの過小評価を観察してきました。これらの異なる環境に共通する点は、複雑さに加えて、高いリスクと成功への強い欲求です。この欲求は非常に強力で、微妙な警告信号を見逃させることがあります。 早期警告に注意を払う 2003年2月1日、NASAのスペースシャトルプログラムの中で最も古いオービター、コロンビアが地球の大気圏に再突入中に分解し、7人の宇宙飛行士全員が死亡しました。後の調査で、打ち上げ時にシャトルの外部タンクから大きな断熱フォームの塊が外れ、シャトルに衝突して翼に大きな穴を開けたことが原因であることが判明しました。このミッションは運命づけられていました。皆さんの中には、このニュースを聞いたときのことを覚えている方もいるかもしれません。または、17年前のチャレンジャーの打ち上げの失敗についても。私はその瞬間を鮮明に覚えています。なぜなら、これらは防げたかもしれない失敗だという恐れが芽生えたからです。時には、皆さんも経験したことがあるように、失敗は突然やってきます。つまり、誰もそれを予測できず、可能性について少しも心配しなかったのです。しかし、コロンビアの失敗はそのようなものではありませんでした。2003年1月17日、コロンビアの一見成功した打ち上げの翌日、そして分解する15日前、NASAのエンジニア、ロドニー・ロチャは打ち上げの映像をじっくりと見ていました。何かがおかしいと感じました。映像の中にぼやけた点を見つけたロチャは、それが何であるか確信が持てませんでしたが、断熱フォームの一部がシャトルの外部タンクから落ちて左翼に衝突したのではないかと心配しました。要するに、彼はあいまいな脅威を特定したのです。早期警告信号です。もっと詳しく知るために、彼はスパイ衛星からシャトルの翼の画像を取得したいと考えましたが、それは国防総省に助けを求めることでしか得られませんでした。ロチャの画像リクエストは、NASAの管理者によって却下されました。主に、小さな断熱フォームの塊は危険ではないという一般的な信念があったからです。もしその翼の画像が取得されていれば、災害は回避できたかもしれません。あいまいな脅威とは、まさにその通りです：あいまいです。それは実際の失敗の脅威かもしれませんし、何でもないかもしれません。あなたの車は問題なく走るかもしれませんし、あなたのティーンエイジャーは責任を持って行動するかもしれません。また、株式市場の下落は何でもないかもしれません。振り返ってみると、エンジニアのシャムプレインタワーズサウスの検査で見られた侵食は、差し迫った崩壊の明確な信号のように思えますが、その時点では間違いなくあいまいでした。あいまいな脅威は問題です。なぜなら、人間にはそれを軽視する自然な傾向があるからです。何も問題がないと仮定し、様子を見る態度を取る方が自然で、より快適です。おそらく、確認バイアスについて聞いたことがあるでしょう。私たちが期待するものを見ようとする傾向があり、それによって確認データに注意を払い、反証データに気づかないことで既存の信念や予測を強化するのです。次の章で見るように、自己認識を高めることは、早期警告に気づくことを学ぶ一つの要素です。そして、万が一に備えて反証データを積極的に探すことです。しかし、微妙な異常信号を注意深く見る代わりに、様子を見る態度を取るのは自然なことです。 金融業界は、資産も収入もない人々に対して与えられた不安定なローンで構成されたモーゲージ担保証券のリスクを見過ごしました。住宅バブルが崩壊すると、モーゲージに関連する膨大な金融資産の価値が急落し、さらなる混乱を引き起こしました。ボーイングの幹部たちは、新しいソフトウェアの不具合のリスクを軽視し、高額なパイロット訓練を回避しようとしました。私の研究では、リスクの微妙な兆候を軽視するのは自然なことだと分かりましたが、それが私たちが気にしていないということにはなりません。物事が失敗しないという自信は、希望や期待、そして物事がほとんどうまく機能するという過去の経験によって強化されています。公共部門の失敗を研究する利点は、情報が豊富に得られることです。2003年8月26日にアメリカ政府のコロンビア事故調査委員会（CAIB）が詳細な報告書を発表した後、私の同僚マイク・ロベルトと私は、組織的な視点からシャトルの失敗を分析することにしました。すぐに医師のリチャード・ボーマーをチームに加え、コロンビアの惨事に関するトランスクリプトやメールのやり取りを数ヶ月にわたって研究しました。最終的に、私たちは曖昧な脅威という現象を特定し、それが何が起こったのかを理解するために不可欠であると名付けました。曖昧な脅威は、少なくとも一人が潜在的なリスクを察知したときに現れますが、それは決して明確ではありません。あなたの車のエンジンが変な音を立てていると、それはすぐに故障するかもしれないし、何も問題ないかもしれません。あなたのティーンエイジャーがアルコールが存在するかもしれない大きなパーティーに参加しています。住宅の差し押さえの増加は、金融崩壊の兆しかもしれません。ロドニー・ロチャは、ビデオの中にぼんやりとした点を見つけました。スペースシャトルプログラムは、チャレンジャーの打ち上げ失敗から17年間で110回以上の成功したミッションを達成しており、コロンビアミッションに至るまでの成功が、NASAの管理者が曖昧な脅威を軽視するのを容易にしました。エンジニアたちは十分なデータを持っていませんでしたが、ビデオがシャトルの翼に向かって飛んでくる大きくて速い泡の破片を示しているかもしれないと考えていました。上級管理者たちは、泡の衝突を面倒ではあるが壊滅的ではないメンテナンスの問題と見なしていました。管理者たちの共有された信念の強さが、さらなる探求を効果的に阻止しました。人間の認知と組織システムは、危険の微妙な信号を抑圧するように働きかけ、複雑な失敗を引き起こす可能性を高めます。NASAの管理者たちは、エンジニアの懸念を軽視しました。なぜなら、管理者たちの脳とプロトコルが、泡の衝突はせいぜい迷惑なものであるという確信を強化していたからです。シャトルミッションは、数年間にわたり小さな泡の衝突にもかかわらず無事に地球に帰還していました。同じ認知的要因が、なぜ多くのリーダーが新型コロナウイルスが世界を停止させ、数百万の不必要な死を引き起こす可能性があることを理解できなかったのかを説明しています。 COVID-19の脅威をもっと早く認識できていれば、彼らは予防的な公衆衛生対策をより早く、より確信を持って実施できたかもしれません。あいまいな脅威に対処することの本質的な難しさを考えると、私たちの生活における複雑な失敗を防ぐために何ができるでしょうか？その問いに答えるために、うまく対処しているいくつかのユニークな組織を見てみましょう。 回復のウィンドウを活用する あいまいな脅威を軽視する傾向に対抗するためには、複雑な失敗が起こる前に回復がまだ可能な機会のウィンドウについて考えてみましょう。このウィンドウは、誰かが失敗の兆候—たとえそれが弱いものであっても—を検出したときに開き、失敗が発生すると閉じます。回復のウィンドウは数分から数ヶ月続くことがあります。認識されると、それは何が起こっているのかをより深く理解し、次に是正措置を講じるための重要な機会を提供します。たとえば、NASAが衛星画像を要求していれば、フォームの衝撃による損傷が乗組員にとって実際の危険であることが明らかになったでしょう。しかし、NASAは回復のウィンドウを無駄にしました。同様に、映画『ラスト』の撮影現場で銃が誤って発射された最初の週と、ハリーナ・ハッチンズの死をもたらした悲劇的な事故の間には、無駄にされた回復のウィンドウがありました。また、ボーイングMAXの最初と二回目の墜落の間の数ヶ月も同様です。パイロットがNASAの匿名報告システムであるASRSに4件の懸念を報告していたにもかかわらずです。新しいボーイング737 MAXを飛ばすパイロットに対するシミュレーター訓練は、MCASシステムの不具合に対処するための経験を提供し、飛行機が急降下し始めたときにパイロットが対応できるようにするものでした。回復のウィンドウは、迅速な学習のための貴重な機会と見なすことができます。これは、脅威が無害であることが判明した場合でも当てはまります。たとえば、親がティーンエイジャーと飲酒運転の危険について率直に話し、いつでも質問なしで家まで送ってもらえることを知らせることは、あいまいな脅威に対する賢明な対応であり、悲劇的な事故を防ぐかもしれません。しかし、これらのウィンドウは、失敗が待ち受けているかどうか確信が持てない中で声を上げる意欲に依存しています。これが、心理的に安全な環境が間違った種類の失敗を防ぐのに役立つ一つの方法です。 偽警報を歓迎する 複雑な失敗が起こる前にそれを感知するにはどうすればよいでしょうか？複雑な失敗の本質—それらの複数の要因が独自かつ前例のない方法で相互作用すること—は、そのアイデアを愚かな試みのように思わせます。しかし、試みるためのシンプルで優れた方法があります。それは、偽警報に対する態度を変えることから始まります。トヨタの工場では、どの作業員でもアンドンコードを引いて、製造の失敗に至る前に可能性のあるエラーをチームリーダーに知らせることができます。チームリーダーとチームメンバーは、どんなに小さな問題でも潜在的な問題を検討し、一緒にその脅威を修正するか、無視します。 もし12回のアンドンコードの引き金のうち1回だけが本当の問題でラインを停止させる場合、会社は11回の誤報で監督者の時間を無駄にすることに不満を持つだろうと思うかもしれません。しかし、実際にはその逆が真実です。実際のエラーを特定しないアンドンコードの引き金は、有益な訓練として捉えられます。誤報は、物事がどのように間違って進むか、そしてその可能性を減らすためにどのように調整すればよいかを学ぶ貴重な瞬間として経験されます。これは文化的なニュアンスではなく、実践的なアプローチです。すべてのアンドンコードの引き金は、長期的には時間を節約し、品質を向上させる貴重なエピソードと見なされます。 同様のアプローチは、迅速対応チーム（RRT）という興味深い医療革新にも見られます。これは、患者の微妙な変化（たとえば、肌の色や気分の変化）を観察したベッドサイドの看護師からの支援要請に応じるために設計されています。これらの変化は、心臓発作などの差し迫った危険を示す可能性がある一方で、そうでない場合もあります。RRTは、数分以内に専門の医師や看護師をベッドサイドに集め、状況を評価し、必要に応じて介入します。RRTが導入される前は、看護師は実際の緊急事態、たとえば本物の心臓発作の際にのみ外部チームを要請していました。この場合、患者を救命するためにフルコードブルーの対応が発動されます。20年前にオーストラリアで初めて実施されたRRTは、心臓発作の頻度を減少させました。10年後、マイク・ロベルト、デビッド・エイガー、私の3人は、ハーバード大学でジェイソン・パークが行った、アメリカの4つの病院における迅速対応チームの早期導入に関する受賞歴のある学部 honors 論文を監督しました。私たちはRRTをあいまいな脅威を増幅するためのツールとして見るようになりました。人々がメガホンを通して群衆に話すことで声を増幅するのと同様に、RRTやアンドンコードは複雑な失敗のあいまいな信号を増幅します。増幅することは誇張することを意味するのではなく、静かな信号を聞こえやすくする手助けをするだけです。患者に何か問題があるかもしれないというあいまいな脅威を増幅することは、最終的に心不全の減少につながりました。まず、看護師—病院のヒエラルキーで比較的権限が少ないフロントラインの労働者—が、たとえば患者の呼吸や認知の変化について早期警告信号を報告した場合に無視される可能性が低くなりました。RRTはそのような呼びかけを正当化しました。次に、経験の浅い看護師でさえ、患者について何かが正しくないと感じた場合に声を上げることに対してより安心感を持つようになりました。たとえ気分の変化であっても、それが十分な理由になることがあります。 おそらく「オオカミが来たぞ」というイソップの寓話を覚えているでしょう。羊飼いの少年が頻繁に、しかし虚偽の警告を発し、オオカミの到来を知らせます。ついにオオカミが現れたとき、誰も耳を傾けず、すべての羊（そしていくつかのバージョンでは少年も）が食べられてしまいます。この寓話が無数の世代の子供たちに伝えたメッセージは何でしょうか？ おそらく「嘘をつくな」というメッセージだったはずですが、多くの人が「確信がない限り声を上げるな」と受け取ってしまったように思います。何もないことに気を引くことで愚か者だと思われたくないのは誰でも同じです。あなたも、誤報の恐れから懸念を口に出すのをためらった経験があるのではないでしょうか。人々が笑ったり、あなたが naïve だと思ったりするのではないかと心配したかもしれません。誰かがそれを指摘するのを待つ方が常に楽です。この普遍的な傾向を克服するために、RRT（迅速対応チーム）のベストプラクティスには、看護師が自分の呼びかけを正当化するために参照できる早期警告信号のリストが含まれていました。このリストは、看護師が漠然とした直感を基に行動できるように助けてくれました。なぜなら、彼らは単にプロトコルに従っているだけだからです。RRTが現れると、患者の状態が悪化しているかどうかを評価するために、より多くの訓練を受けた目がベッドサイドに集まります。これは単なる警戒心を超えています。人々が微弱な信号を強調し評価することを許可されると（例えば、アンドンコードや迅速対応チームを使うことで）、彼らはその仕事に心から関与するよう招かれます。それは、その本質的に不確実な性質を受け入れ、自分自身の目や耳、頭脳が重要であると信じることを意味します。よく設計されたRRTシステムは、包括性を重視し、診断にかかる時間が致命的な結果を減少させるための価値ある投資であることを強調します。問題が発生しそうな時に早く気づくほど、それを解決し危害を避けるためのレバレッジが増えます。スタンフォード大学の研究では、RRTの導入後にコードブルー（心停止患者を救うための苦痛でしばしば成功しないプロセス）が71％減少し、リスク調整後の死亡率も16％減少したことがわかりました。興味深いことに、他の研究では改善が見られなかったものもあります。なぜこの違いが生じるのでしょうか？RRTプログラムを単に発表するだけでは不十分です。努力の枠組みが重要です。病院のスタッフがRRTが呼ばれるたびに隠れた致命的な脅威を発見することを期待していると、すぐに誤報に疲れ、プログラムは消えてしまいます。しかし、誤報がチームスキルを育む有用なトレーニングセッションとして称賛されるなら、トヨタのように、誤報は無駄に感じるどころか、価値があると感じられます。マイク・ロベルトは、彼の洞察に満ちた著書『Know What You Don’t Know』の中で、RRTの背後にあるマインドセットの変化を「火を消すのではなく煙を検知すること」と表現しています。この考え方をあなたのチームや家族にどのように適用しますか？それは、他の人が懸念を持って声を上げることを評価することと同じくらいシンプルです。その懸念が実際のものであれ想像上のものであれ、声を上げるという小さなリスクを取った人々に感謝することで、その行動を強化し、時折深刻な事故を回避することができます。工場、病院、航空機など、真に安全な職場を作るためには、ミスを見つけて修正するだけでなく、警戒の文化が必要です。 アンドンコードを採用することで、小さなミスが大きなミスに発展するのを防ぎ、そのような文化を築く手助けになります。また、仕事中に眠ってしまうことへの結果も同様です。私たちは、物事が確実にうまくいかないことがあると知っています。最近、元海軍パイロットのアーロン・ディモックに、彼が複雑な失敗をうまく回避した時のことをインタビューしました。退役した海軍航空訓練および運用手順標準化のインストラクターとして、ディモックは無数の運用および訓練ミッションを飛行し、航空機の準備状況を評価するためのミッションも含まれています。彼は数年前にプエルトリコで行った定期メンテナンス飛行について話してくれました。この飛行では、航空機が運用可能な状態であるかどうかを確認する必要がありました。アーロンの他に、クルーは副操縦士、フライトエンジニア、オブザーバーの4人で構成されていました。飛行中に4つの予期しない問題が発生しました：(1) 離陸後、着陸装置が完全に上がらなかった；(2) 停止後に再始動するはずのエンジンが再始動しなかった；(3) 2つ目のエンジンが故障し始めた；(4) 着陸装置が降下中に故障した。これらの問題が重なっていたら、スイスチーズのように、結果として複雑な失敗が起こり、墜落や大規模な機材損失、さらには乗員の死亡につながっていたでしょう。しかし、アーロンと彼のクルーは、各スイスチーズの穴で適切な対処をしたため、安全に着陸することができました。私は、彼らがどのようにそれを実現したのか尋ねました。アーロンは、何かがうまくいかなかった各事例において、彼と彼のチームは「物事を超えて考える」ことができたと説明しました。「物事」や即時のエラーにとらわれるのではなく、「物事を超えて」考え、協力して「キャッチ＆コレクト」を行ったのです。それを分解してみましょう。まず、彼らは各事例で何かがうまくいかなかったことに気づきました—着陸装置やエンジンに関してです。これがキャッチの部分です。次に、彼らは発生したエラーに対して体系的かつ慎重に対応しました。「私たちは自信を持っていますが、過信はしていません」と彼は続けました。「私たちは機内で冷静さを保ち、4人全員が会話に貢献できるようにしています。『エンジンはどうなっている？何が聞こえる？』私たち4人はできるだけ正確に見ていることを共有し、その情報を組み合わせて決定を下します。私たちはお互いに挑戦し合い、情報を共有するための安全な空間を持っています。」これがキャッチ＆コレクトの正しい部分です。「チームリーダーとして最も重要な責任について尋ねられたとき、私は全員に声を持たせることを確実にしなければならない」とアーロンは言いました。「フライトエンジニアの意見が素晴らしい時もありましたが、彼が自分の視点を絶対的なものとして扱ったこともありました。」その時、アーロンは介入しました。彼はクルーの他のメンバーに意見を求めました。「トム、君はどう思う？」 「ロビンズ士官、君はどう？」 これは心理的安全性に関する重要なポイントです：重要な声が失われないように育む必要があります。 全員の意見を聞くことは、単なるマナーや包括性のためのものではありません。それは、航空機を空中に留め、安全に着陸させるために必要なことです。対照的に、コロンビアシャトルの打ち上げに向けて、宇宙旅行のリスクを増大させたのは、エンジニアのロドニー・ロチャが声を上げにくい組織文化でした。会議の議事録からは、NASAの管理者が異なる意見を積極的に求めていなかったことが明らかです。エンジニアたちは、潜在的な脅威について率直に話すことや、難しい質問をすること、上司とは異なる意見を表明することがほぼ不可能だと感じていました。ボーイングのMAXの失敗の前も同様です。 失敗の可能性を受け入れることで、失敗の発生を減らす 私の数十年にわたるエラー、危害、失敗への関心は、これらのテーマの複雑さに対して謙虚にさせました。技術、心理、管理、システムといった要素の組み合わせにより、私たちの誰もが「これで大丈夫」と感じるために必要な知識のすべてをマスターすることはできません。しかし、私の仕事から浮かび上がったいくつかのシンプルな実践が、複雑な失敗を防ぐ助けになります。これらを通じて、私たちは自分自身の生活や大切に思う組織において、そのような変化をもたらす力を持っています。 まずはフレーミングから始めましょう。状況の複雑さや新しさを明示的に強調することで、正しい心の状態に入ることができます。そうでなければ、物事がうまくいくことを期待しがちです。「私は完璧なフライトをしたことがない」と、あなたは第6章で再び出会うキャプテン・ベン・バーマンが言いました。彼は、自分のクルーの部下が自分の地位のために発言をためらうかもしれないことを理解し、彼らに自分が間違いを犯すことを期待していると知らせることで、そのリスクを減らしています。彼は、これからのフライトを決してルーチンなものとは見なしていません。 次に、弱い信号を抑え込むのではなく、増幅することを確実にしましょう。人混みの前に立って声を上げようとすることを想像してみてください。あなたの声は風に流され、言葉は失われてしまいます。人々に聞いてもらうためには、メガホンが必要です。これは、どんなチームや組織、家族においても同じです。人間が複雑な失敗を予兆する弱い信号を無視したり（『ラスト』の現場で）、軽視したり（ボーイングの737 MAXやコロンビアのフォームで）する傾向があることを考えると、私たちがその信号を聞くために十分な時間だけでも増幅する責任があります。増幅することは、誇張したり、無限にこだわったりすることではなく、単に信号が聞こえるようにすることを意味します。そして、そのメッセージが「すべて順調」であったとしても、私たちはその質問をしたことに感謝することを学ばなければなりません。 最後に、練習を習慣にしましょう。音楽家、アスリート、公共の場で話す人、俳優は、パフォーマンスの前にリハーサルを行い、できる限り準備を整えます。ポール・オニールの下でのアルコアのように、素晴らしい安全記録を持つ組織では、人々が定期的にドライランや訓練、練習セッションを行っているのを見ても驚かないでください。彼らが素晴らしい記録を持っているのは、何らかの方法で人為的なエラーを排除したからではありません。いいえ、彼らはエラーを見つけて修正することで、素晴らしい記録を持っているのです。 それには練習が必要です。また、それを称賛する文化を築くことも重要です。航空機シミュレーター、火災訓練、銃乱射事件の訓練、迅速対応チームなどは、問題が発生した際により良い対応ができるようにするためのリハーサルの例です。すべての失敗に対する contingency plan（緊急対策）は策定できませんが、人為的なエラーや予期しない出来事に対して迅速かつ優雅に対応できる感情的および行動的な筋力を養うことは可能です。これらの三つの実践は、私が自己認識、状況認識、システム認識と呼ぶ能力によって支えられ、強化されます。次に取り上げるトピックです。医療において、リスク調整は、研究におけるグループ間での質のパフォーマンスを比較する際に、患者の状態の重症度を考慮に入れます。 PART TWO 実践する 失敗をうまく活かす科学 第5章 敵に出会った 刺激と反応の間には空間があります。その空間には、私たちが反応を選ぶ力があります。私たちの反応の中に、成長と自由が存在します。 —ヴィクトール・E・フランクルの言葉 彼は、完全に間違った経済予測に全財産を賭けました。ハーバード大学のMBAを持つ、エネルギーと頭脳に恵まれた起業家レイ・ダリオは、成功を期待することを学んでいました。彼が26歳のときに設立した投資会社ブリッジウォーター・アソシエイツは、7年間にわたって驚異的なリターンを享受し、ダリオは経済や株式市場について語るために全国のビジネスニュース番組に頻繁に出演していました。彼は特に長期的なトレンドを正確に予測する能力を誇りに思っていました。しかし、1982年、33歳のとき、彼は突然、家族の請求書を支払うことができなくなりました。ダリオは、米国経済がいくつかの経済指標の継続的な混乱のために危機に向かっていると確信していました。彼は自分の予測が物議を醸すものであることを十分に理解していましたが、それでも自分が正しいと非常に確信していました。彼は、自分が説得したほとんどの人々が単に間違っていると考えていました。そこで、彼は巨大なリスクを取り、莫大なリターンを期待して全てを賭けました。しかし、米国経済はリセッションに入るどころか、歴史上最も長い成長期の一つを迎えました。 この本の読者は、複雑で不確実な世界に生きる中で、間違うことが生きている証であることを理解しているでしょう。未来について間違うことに恥はありません。どれだけ準備をしても、どれだけ考えを巡らせても、予測の中には間違っているものが出てくるのです。トーマス・エジソンやジェニファー・ヒームストラに聞いてみてください。何も冒険しなければ、何も得られません。特に、知的な失敗に関してはそうです。 ただし、ダリオの失敗は知的な失敗の基準をすべて満たしているわけではありません。確かに、彼は新たな領域での機会を追求しており、準備もしていました（市場行動の学生としてダリオに勝る者はほとんどいません）。しかし、全てを賭けることで、ダリオは知的な失敗の重要な基準である「小さなリスクを取る」という点を見逃しました。彼の賭けは、経済の本質的な不確実性を考えると、単純に大きすぎました。「この賭けに負けたことは、野球のバットで頭を殴られたようなものでした」とダリオは振り返ります。「私は破産し、家族の請求書を支払うために父から4000ドルを借りなければなりませんでした。」さらに悪いことに、ダリオは「自分が大切に思っていた人々を解雇せざるを得なくなり、会社には私一人だけが残ることになりました。」ダリオの失敗は、私が出会った中でも特に公に知られたものの一つです。また、彼の個人的な劇的な転機を引き起こしたものでもあります。 今日、ダリオはこの失敗を、その後の並外れた成功の大きな要因として挙げています。彼の会社は歴史上最大かつ最も利益を上げているヘッジファンドとなりました。「振り返ってみると、その失敗は私にとって最良の出来事の一つでした。それは、私の攻撃性をバランスさせるために必要な謙虚さを与えてくれました。そして、『私は正しい』という考え方から、『どうして私は正しいと知っているのか？』と自問する思考にシフトさせてくれたのです。」 「どうして私は正しいと知っているのか？」これは強力な問いです。うまく失敗すること、あるいはうまく生きることは、私たちが徹底的に謙虚で好奇心を持つことを必要としますが、これは大人にとって自然に身につく状態ではありません。心理学者や神経科学者たちは、私たちの健康や成功にとって、私たちが正しいという自動的な感覚が盲目にさせることが多すぎると発見しています。再確認バイアスの影響です。私たちは、反証する証拠を文字通り見逃してしまいます。時には、私たちが失敗したことを内心では理解していても、それを認めることに躊躇します。レイ・ダリオは、自身の大きな公の失敗をこの理由から贈り物と見なしました。それは無視できないものでした。「こんなに間違っていること、特に公然と間違っていることは、非常に謙虚にさせ、私がブリッジウォーターで築いてきたもののほとんどを失わせました。」 彼はそこから学ぶしかありませんでした。私たちの多くは、幸運ではありません。私たちは、失敗が提供する貴重な教訓を学ぶのを難しくする、よく知られた人間の傾向に悩まされ、部分的に無自覚なまま仕事や生活を送っています。問題の一部は、私たちが他者と失敗を共有することに躊躇することです。これは古くからの真実であり、今日ではソーシャルメディアによって悪化しています。このため、誰もが失敗から学ぶ能力が減少します。重要な情報が失われ、私たちは防げたはずの失敗を繰り返す運命に陥ってしまいます。失敗から学び始めるためには、否定できないほどの大きな失敗が必要な人もいます。私たちは、自分の間違いに気づくために、頭を打たれる必要があります。ダリオの失敗は、経済的には壊滅的でしたが、知的にも感情的にもそうでした。彼は自分自身を責めるしかありませんでした。彼はあまりにも頻繁に部屋で最も賢い人間であったため、間違っていることがさらに痛みを伴いました。しかし、それは彼のその後の仕事へのアプローチを形作るのに非常に役立ちました。 私たちは皆、日常生活の中での普通の、さほど大きくない失敗に対処するために考え方を変えるために、公の失敗を必要とするわけではありません。私たちはただ、知識よりも学びを重視する新しい考え方を学ぶ必要があります。「私？そんなはずはない！」小さな失敗に対して誰かや何かを責めようとする本能を克服することは、良いスタートです。子供の頃のクッキージャーの歌を思い出すかもしれません。無限ループの合唱で、各節が次の節に直接つながり、終わりのないコーラスが続きます。「誰がクッキージャーからクッキーを盗んだの？」と誰かが歌い出し、子供たちが次々とその非難を熱心に否定し（「私？そんなはずはない！」）、それを次に送っていきます。最後には、みんながその歌に飽きてしまうまで続きます。 否認と責任転嫁の儀式は、笑いと共感をもたらします。私たちは本能的に責任を回避します。友人のサンダーの三歳の子供を思い出してください。彼は父親が駐車中の車と軽く接触した後、すぐに自分の無実を主張しました。前の章では、さまざまな失敗から学んだ人々が描かれました。その多くは知的なものであり、好奇心と回復力を持っていました。ジェームズ・ウェストやジェニファー・ヒームストラ、クラレンス・デニスのような人々は、痛みを伴う挫折から得た教訓を巧みに活用し、成功で充実した人生を築く一部としていました。しかし、私たちは失敗に対して思慮深く向き合うようには生まれていません。それを学ばなければなりません。この章では、私たちの自発的な思考が、最も知的な失敗でさえも建設的に向き合うことを難しくする様子を掘り下げ、役立つ実践方法を紹介します。これらは、この本で出会ったエリートな失敗実践者の仲間入りをしたい人なら誰でも使うことができます。個人生活と職業生活の両方に適用できます。これらは心理学者、アーティスト、アスリート、科学者、医師によって開発または実践されています。そして、共通点があります。それは、誰もあなたの代わりにそれを行うことはできないということです。 私たちの脳の仕組み 私たちの失敗に対する嫌悪感は、神経科学から組織行動学に至るまでさまざまな分野で研究されています。私は1987年にダニエル・ゴールマンの考え深い著書『重要な嘘、単純な真実：自己欺瞞の心理学』から、私たちの脳と社会システムの相互関連するダイナミクスについて学びました。すぐに引き込まれました。ゴールマンは、認知、グループダイナミクス、制度的システムの三つのレベルで相互に強化し合い、私たちを不都合な真実から盲目にするメカニズムについて書いています。失敗は確かに不都合な真実です。これらの多層的な自己防衛メカニズムは、その瞬間の気分を高めますが、長期的には私たちの生活や人間関係に害を及ぼします。 信じることは見ること まず第一に、私たちの脳は失敗を見逃しやすいように配線されています。そのため、私たちは自分が不足していることに気づかずに幸せな状態でいることがよくあります。私は意図的な否認について話しているのではなく、むしろ修正行動の必要性を示す重要な信号を文字通り見逃してしまうことについて話しています。確認バイアスの概念に馴染みがある場合でも、日常生活でその役割を考えることはほとんどないでしょう。運転中に、自分が目的地に向かっていると確信していたのに、突然迷子になっていることに気づいたことはありませんか？道中の不思議な信号（「変なことに、あの標識が移動した」）を無視してしまったかもしれません。それはあなたを啓発する可能性があったのです。私自身もそうです。私の誤りの真実が突然否定できなくなるとき、それは恥ずかしいと同時に笑えるほど面白いです（夕日の位置がヒントになるかもしれません）。データ解釈の専門家でさえ、自分の信念に騙されることがあります。私たちは皆、自分の既存の信念を強化する信号にはすぐに気づき、それに挑戦する信号を無意識に排除します。 これは特定の状況（今私が運転している方向）にも、世界に対する一般的な意見（気候変動は詐欺だ）にも当てはまります。これがどのように機能するかを見るためには、特定の出来事に対する自分の解釈を再確認するようなニュースフィードに引き寄せられる様子を考えれば十分です。レイ・ダリオが経済の行き先に関する自分の解釈に挑戦するような信号を見逃した可能性について考えてみてください。彼は自分の予測を強化する信号に気づくことに対して脆弱でした。この章を読み進める中で、あなたの生活の中で確認バイアスがどのように働いているかを考えてみてください。私たちの中には、自分自身が引き起こした失敗（会議での不適切な発言など）に気づかず、他の明らかな失敗（例えば、仕事をクビになること）に驚くことがあるでしょう。埋没コストの誤謬—時間やお金を投資した後に、より有益な選択をするよりも、失敗した行動を続ける傾向—は、確認バイアスの一種です。私たちは初期の評価が間違っていたとは信じられず、再考したくないため、さらに間違った方向に進んでしまいます—「悪い金を追いかける」という言葉の通りです。初期の評価が間違っていることを認めたくないという気持ちは、企業のイノベーションプロジェクトのような新しい領域での知的な失敗が、さらに知的でなくなる一因です：チームは、プロジェクトが失敗するという暗黙の認識が高まっているにもかかわらず、前進し続けます。確認バイアスは、自己評価を維持しようとする自然な動機によって助長され、私たちが間違っているかもしれないという信号を無視する助けになります。自己愛が強い人は、より大きな確認バイアスを経験します。残念ながら、私の同僚トマス・チャモロ＝プレムジックが指摘するように、「自己愛のレベルは数十年にわたり上昇しています」。しかし、誰もが—非合理的に自己中心的で自信過剰な人だけでなく—明らかに合理的で私たちの利益にかなったこと、すなわち改善のために学ぶことを妨げるエゴに影響されやすいのです。合理的ではありますが、努力が必要です。 低い道を選ぶ 神経科学の研究は、脳内に二つの基本的な経路、すなわち低い道と高い道があることを示しています。損失に対する嫌悪感が利益への魅力を上回ることを示した心理学者ダニエル・カーネマンは、2011年の著書『ファスト＆スロー』でこの区別を広めました。遅い（高い道）処理は思慮深く、合理的で正確であるのに対し、速い（低い道）処理は本能的で自動的です。これらの区別が重要な理由は何でしょうか？私たちが失敗を脳内の速く、本能的で自動的な低い道の経路を通して処理するのは簡単で自然です。しかし、問題は、低い道の認知が脳の扁桃体に対して失敗に対する即時の反応を引き起こすことです（自己防衛のための恐怖モジュールであり、今日の世界では時にリスクを取ることを妨げます）。すでに見てきたように、出来事の解釈がそれに対する感情的な反応に影響を与えます。 幸いなことに、私たちは人生の出来事を再解釈する方法を学ぶことができ、非生産的なネガティブな感情に執着するのを避けることができます。そのためには、脅威を感じたときに恐怖へと至る超高速の経路を持つ扁桃体を上回り、その自動的な反応に情報や理論で挑戦する必要があります。これがどのように機能するかを考えるために、職場で予期しない出来事に対して強い感情的反応を経験した時のことを思い出してみてください。例えば、昼食時にチームメンバー全員が出かけていくのを見て、自分だけが故意に除外されたと思ったとします。しかし、その後、一人は歯医者の予約があり、別の一人は保護者会に行くところで、三人目はサンドイッチを買いに行くところだと知ったら、あなたはすぐに気分が良くなるでしょう。多くの場合、初期反応を覆す情報を受け取るのが早すぎて、平常心を取り戻すことができませんが、初期反応に対して一旦立ち止まり、挑戦することを学ぶことができます。 対照的に、もしあなたが通りを運転していて、交差点に突然車が現れたら、事故を避けるためにブレーキを踏むでしょう。この場合、扁桃体によって引き起こされた強い恐怖反応が助けとなります。このように、迅速な反応が命を救うこともあります。しかし、今日では、真の脅威よりも、知覚された脅威によって活性化されることが多いでしょう。扁桃体は、先史時代に多くの実際の脅威から私たちを守ってきましたが、「安全策を講じておく方が、後悔するよりも良い」という論理に基づいて機能しています。夜に森を歩いていて、大きな影を見かけたとします。それはクマでしょうか？それとも岩でしょうか？生存の観点から見ると、危険なクマかもしれない形に対して過剰反応する方が、無反応でそのまま進んでしまい、クマに襲われるリスクを避けることができるのです。しかし、今日では、その同じ恐怖モジュールが、もはや私たちの生存を脅かさないキャリアや人生を向上させる人間関係のリスクを取ることをためらわせています。 準備された恐怖に縛られて 私たちは、心理学者が「準備された恐怖」と呼ぶものに縛られています。これには、危険な動物、大きな音、突然の動きに対する恐怖が含まれます。この準備された恐怖のリストに、部族から追放されることへの恐怖を加えましょう。バージニア大学の教授であるジェームズ・デタートと私は、グループから拒絶されることを生存に基づく準備された恐怖と考えています。上司のような権威の目において失敗するリスクは、部族から追放されることに関連する脳内の準備された恐怖を引き起こします。これは、かつては露出や飢餓によって死に至る可能性があった現実です。しかし、今日、私たちが失敗について声を上げることを恐れていると、同僚たちは貴重な学びの機会を失ってしまいます。また、私たち自身も防げる失敗を避ける機会を逃してしまいます。その一方で、非合理的な準備された恐怖に気を取られていると、気を配るべき長期的な危険の信号を見逃してしまいます。これらは、よりゆっくりとした思考を必要としますが、食料供給や海面上昇に対する気候変動の影響のように、真の生存脅威となるものです。 迅速で自動的な低次の処理は確認バイアスを助長し、 complacency（自己満足）を促し、失敗から得られる有益な教訓を隠してしまいます。一方、ゆっくりとした高次の処理は、自動的な反応を疑問視し、何が起こっているのか、そしてそれが何を意味するのかを考えるときに行われます。最も重要なのは、私たちが「自分はこの失敗にどのように寄与したのか？」と自問する時にそれが起こるということです。自動的な思考と熟慮された思考の違いについて私が魅了されるのは、習慣的な人間の認知を覆すために専門家が考案した解決策が、根本的には似ているということです。精神医学、神経科学、組織行動学などさまざまな分野から来たこれらの戦略は、一貫して私たちがどのように反応するかを選ぶために一時停止する可能性を特定しています。この章では、これらの重要な選択を可能にするための実践を開発した私のお気に入りの思考者たちをいくつか紹介します。しかしまず、失敗を乗り越えるための道のりにおいて、もう一つの障害物を詳しく見てみる必要があります。それは、私たちが失敗したことを知っていても、再び同じことを繰り返さないために必要な教訓を学べないことです。 失敗から学べないこと 私たちは、失敗の貴重な教訓を称賛する社会に生きています。しかし、実際には、無視したり隠したりする失敗から学ぶのは難しいのです。失敗に対する一般的な反応が、何か価値のあることを学ぶのではなく、注意を払うのをやめることだとしたらどうでしょうか？行動科学者のローリン・エスクリス・ウィンクラーとアエレット・フィシュバッハは、まさにその通りだと言っています。エスクリス・ウィンクラーとフィシュバッハは、失敗が学習を促進するのではなく、実際にはそれを妨げるという仮説を検証するために5つの研究を行いました。ある研究では、参加者に架空の古代文字から2つのシンボルのうちどちらが動物を表しているかを特定する一連の質問をしました。その後、一方のグループには「あなたは正解です」（成功のフィードバック）と伝え、もう一方のグループには「あなたは不正解です」（失敗のフィードバック）と伝えました。それぞれのフィードバックからどれだけ学んだかを確認するために、参加者にはフォローアップテストが行われました。今回は、全く同じシンボルを見て、どちらが無生物を表しているかを特定するように求められました。簡単そうに聞こえますよね？しかし、最初のラウンドで正解だと言われた人たちは、不正解だと言われた人たちよりも、2回目のテストで高得点を獲得しました。何度も繰り返し、人々は自分が間違っていたことについての情報を与えられるよりも、正しかったことについての情報から学ぶことが少なかったのです。これは、成功のフィードバックが単に適用しやすかったからでしょうか？この説明を検証するために、次の研究では失敗のフィードバックを、次のタスクでそれを活用するために必要な「メンタルインフェレンス」と手続き的なステップを少なくするように設計しました。つまり、研究者たちは失敗のフィードバックを成功のフィードバックよりも認知的に負担が少ないようにしました。それにもかかわらず、失敗のフィードバックを受けた参加者は依然として悪い結果を出し続けました！結果は、失敗のフィードバックを使用することを奨励する金銭的インセンティブがあっても、そのパターンは変わらなかったことを示しています。 成功に関するフィードバックは、失敗に関するフィードバックと比べて、人々が学ぶ手助けをする上でより効果的でした。研究者たちは、失敗が「自我を脅かすものであり、人々が注意をそらす原因となる」と結論づけました。この説明を裏付けるさらなる証拠は、第五の研究から得られました。この研究では、参加者が自分自身でテストを受けるのではなく、他の人が同様のテストを受けるのを観察しました。この場合、彼らは失敗（および失敗に関するフィードバック）からも成功と同じくらい学びました。自我の脅威がないため、失敗フィードバックの欠点は消えました。他人の失敗から学ぶのは得意なようです！しかし、実生活では、私たちはしばしば他人の失敗について耳にすることはありません。エスクリス・ウィンクラーとフィッシュバッハは、驚くことではありませんが、人々は成功に比べて失敗に関する情報を共有する可能性が低いことを示しました。最初の理由は明白です：人々は他人の前で悪く見られたくないのです。しかし、二つ目の理由はより微妙でした。彼らは57人の公立学校の教師に、過去の失敗の話と過去の成功の話のどちらを共有したいかを尋ねたところ、68％の参加者が成功の話を選びました。たとえその話が匿名で共有され、他人の前で悪く見られるリスクがなくても、教師たちは成功の話を選びました。なぜでしょうか？彼らは、失敗は何をすべきでないかを教えてくれるが、次回成功するために何をすべきかを必ずしも教えてくれるわけではないと考えていました。エスクリス・ウィンクラーとフィッシュバッハは、失敗から得られる有用な情報に対する無自覚が、失敗から学ぶことを難しくしていると結論づけました。そこで、参加者が自分の失敗から有用な情報を特定する手助けをする実験を設計し、これにより彼らは失敗を共有する可能性が高くなりました。全く異なる研究で同様の結論に至った私の同僚であるブラッドリー・“ブラッド”・スターツとフランチェスカ・ジーノ（当時ノースカロライナ大学の教授）は、71人の外科医が10年間で6,516件の心臓手術から失敗と成功をどのように学んだかを研究しました。外科医たちは、自分自身の成功からはより多くを学びましたが、他人の失敗からは他人の成功よりも多くを学びました。この効果は、再び自我を守るものであり、外科医が過去に成功した経験を持っている場合にはあまり顕著ではありませんでした。失敗は、過去の成功というクッションがあることで、あまり痛手にはならなかったのでしょう。エスクリス・ウィンクラー、フィッシュバッハ、スターツ、ジーノの研究は、すべて学術誌に発表される研究者の仕事と同様に、同僚による査読を受け、弱点や欠点が評価されました。私自身の経験から、この特定の「学習プロセス」が心理的にどれほど厳しいものであるかを知っています。論文を改善するための善意の批判は、ある種の失敗フィードバックです。「こんなにひどい論文を修正する意味があるのか？」や「彼らは何を言っているのかわからない！」といった考えで注意をそらすのは簡単です。最終的には、痛みを伴いながらも、私は役に立たない考えを一時停止し、批判を論文の改善に活かすことを学びました。 あなたはおそらく、人生の中で「ニアミス」を経験したことがあるでしょう。運良く悪い結果にならなかった、ぎりぎりのところで回避できた出来事です。別の車にぶつからないように、ちょうど間一髪でハンドルを切った。あと5分遅れていたら、飛行機に乗り遅れていたでしょう。重大な社会的失敗を犯しかけたけれど、瞬時の判断でなんとか切り抜けた。ニアミスの出来事は、実際の失敗よりも自己評価に対する脅威が少ないことは明らかです。恥をかくことも、もっと悪い結果になることもありません。これは、私たちがニアミスを実際の失敗よりも冷静に見つめることができ、その結果、そこから学ぶことができるということを意味するのでしょうか。私が関わった研究を含む、増え続ける研究の中でこのアイデアが探求されています。この研究から得られることは、フレーミングが重要であるということです。たとえば、そのぎりぎりの出来事をどのように考えましたか？それを失敗（起こりかけたミス）と見なしましたか、それとも成功（良い判断）と見なしましたか？もしそのニアミスを成功としてフレーミングしていれば、同僚や家族にそのことを話す可能性が高くなり、みんながそこから学ぶことができるでしょう。この失敗から学ぶことに関する学術研究から私たちが得るべきことは何でしょうか？失敗から学ぶことは、さまざまな理由で難しいものです。時には失敗を見逃し、他の時にはそれが自己評価を脅かしたり、価値ある情報を含んでいないように思えたり、私たちがそれについて声を上げないこともあります。これらの主に認知的な障壁は、失敗が引き起こす不快な感情、特に他者と自分を比較したときに感じるものによって悪化します。 恥の静かな力 成功に執着する世界では、失敗が脅威となることは理解しやすいです。多くの人々は、静かな絶望の生活を送るのではなく、静かな恥の生活を送っています。この感情的な痛みを説明し、和らげるために最も多くのことをしてきたのがブレネー・ブラウンです。 恥を取り除く ヒューストン大学の教授であるブラウンは、恥、脆弱性、共感についての研究を一連の本やポッドキャスト、TEDトークで広めてきました。私たちは皆、ブラウンが「恥の温かい洗礼」と呼ぶものを経験したことがあります。それは、自分自身や他者の目に失敗したときの感覚です。彼女は恥を「自分が欠陥があり、受け入れられたり所属したりする価値がないと信じることから生じる、非常に痛みを伴う感情や経験」と定義しています。一部の研究者は、恥を「私たちの時代における感情的苦痛の主要な原因」と見なしています。誰もその非常に痛みを伴う温かい洗礼の中に長く留まりたくはありません。失敗を恥ずかしいものと見なすと、私たちはそれを隠そうとします。失敗をじっくりと研究して学ぶことはありません。ブラウンは恥と罪悪感を区別しています。恥は「私は悪い」という信念です。それに対して、罪悪感は「私のしたことは悪い」という認識です。「宿題をしなかったから私は悪い」という考えは恥の感情を生み出します。しかし、私の行動を悪いと見なす（罪悪感）と、それは責任感を育むのです。したがって、恥を感じるよりも罪悪感を感じる方が良いのです。ブラウンが言うように、「恥は依存症、うつ病、暴力、攻撃性、いじめ、自殺、摂食障害と非常に強く関連しています...」 「罪悪感はそれらのものと逆相関している」と言われています。 もし私たちが失敗をこのように考え直したら、どうなるでしょうか？状況を「私は失敗者だから昇進できなかった」から「昇進を逃した」と再構築することで、失敗から学ぶ手助けができるのです。失敗に対する私たちの関係は、「私はあのミスをしたからひどい看護師だ」という信念を忘れ、「私はミスをした」と理解し、「次回同じミスを避けるために何を学べるか？」と自問することで改善されます。 ソーシャルメディアは、比較的新しいコミュニケーション現象として、私たちが失敗を共有することに対する古くからの抵抗感を利用しています。ソーシャルメディアの relentless visuals（絶え間ないビジュアル）は、他者にどう見えるかに焦点を当てやすくし、グループの完璧さの基準に合わないと感じると恥ずかしさを感じさせます。ある大学生は、Instagramを使うことについて次のように述べています。 「その時点でのInstagramの基準には全く合わなかったので、とても不安を感じました...写真を投稿すると、いいねが増えました。そして、写真を編集すればするほど、いいねが増えることに気づきました。この数のいいねがあれば、私は価値がある...。もし自分が期待していた数のいいねが得られなければ、少し拒絶された気分になります...。Instagramは人生のさまざまな瞬間を共有する場所であるべきですが、今はそうではありません。ただ見栄えの良いものを共有するだけです。良い瞬間だけを見せるのです。」 複数の研究が、ソーシャルメディアの使用が特にティーンエイジャー、特にティーンエイジャーの女の子の自己認識に有害であることを結論づけています。体のイメージの問題を悪化させ、低い自己評価の感情を助長しています。Facebookは、2021年に漏洩されて世界に共有される前に、Instagramアプリが体のイメージに与える影響について2年間の内部研究を行いました。会社の研究者たちは、特にティーンエイジャーの女の子にとってInstagramの使用が有害であることを一貫して発見しました。2019年の内部プレゼンテーションでは、「私たちは3人に1人のティーンエイジャーの女の子の体のイメージの問題を悪化させています」と率直に述べられました。その後の内部報告では、「ティーンエイジャーの女の子の32％が、自分の体について悪く感じたとき、Instagramがさらに悪化させたと答えました」と記されています。 ある大学生は、「引き締まった平らなお腹の女の子たちの画像をスクロールしながら、圧倒的な無力感を感じた」と書いています。これは、私たちがグループから拒絶されることへの本能的な恐れの別の形態であると言えるでしょう。拒絶を避けることが、他者にどう見られるかを操作する能力に依存していると感じるのです。学術研究は、第一人者の証言が伝えることを確認しています。ソーシャルメディアの使用、メンタルヘルス、体のイメージに関する研究は広範で、増加しています。2018年の『Journal of Social and Clinical Psychology』の研究では、ソーシャルメディアに費やす時間を減らすことで気分が良くなることがわかりました。 フォーブスのインタビューで、ペンシルベニア大学の主任研究者メリッサ・ハントは、「ソーシャルメディアの使用を減らすことで、実際に孤独感が減るのは少し皮肉なことです」とコメントしました。社会的比較は自然な現象です。人間社会において最も普遍的で持続的な特徴の一つである社会的比較は、無数の世代にわたって人々が協力し、健康的に行動する手助けをしてきました。しかし、この自然な人間の傾向は、ソーシャルメディアが比較対象を容易に拡大し、内容を非現実的な基準に偏らせることで変質しています。ソーシャルメディアの好奇心をそそる性質は、他人の投稿を見えないところで私的に観察できることを可能にし、社会的比較の機能を歪めています。友人や同僚などと直接交流することで、彼らの行動や希望、心配事を比較的明確に把握できます。そのため、自然に自分を彼らと比較することは、相互的であるために機能的です。誰もが受け入れられることや望ましいことを継続的に調整し、グループの機能を助けています。それに対して、他人の加工された投稿を見ているだけでは、リアルな生活の本物のやり取りが失われ、歪みが生じます。他人の誤解を招く画像や成功の更新を見つめることは、私たちの幸福感を脅かします。ハントが言ったように、ティーンエイジャーの女の子たちの言葉を反映して、「特にインスタグラムで他の人の生活を見ると、他の人の生活が自分よりもクールであるとか、良いと結論づけるのは簡単です」。 ソーシャルメディアが私たちの行動を形作り、問題や失敗を共有することをこれまで以上に難しくしているのは明らかです。研究や実体験の報告は、他人の成功や楽しさ、加工された完璧な外見に常にさらされることの有害な影響に焦点を当てています。失敗についての明示的な言及や失敗回避は稀であり、ソーシャルメディアが無傷の成功を強調することで、失敗に対する健康的な態度をさらに妨げています。ソーシャルメディアに多くの時間を費やすことは、他人の編集された生活と比較して自分を失敗者と見なすリスクを生み出します。 脆弱性を受け入れること 「完璧に見えるために“良いこと”だけを共有する圧力」について私たちが知っていることを考えると、数人のスーパースターアスリートが自らの脆弱性を認めて前に出ることは、さらに称賛に値します。水泳選手のマイケル・フェルプスは、「史上最も多くのメダルを獲得したオリンピアン」として、深刻なうつ病との闘いを公に語っています。最近では、24歳のシモーネ・バイルズが「史上最も多くのメダルを獲得した体操選手」として、2021年の東京オリンピックに出場しなかった理由を「ツイスティーズ」と呼ばれる心と体のつながりの失敗と空気感の喪失として説明しました。バイルズは練習中に起こったことを次のように述べています。「それは基本的に生死に関わることです。私が足で着地できたのは奇跡です。もし他の誰かだったら、担架で運ばれていたでしょう」。 私がその跳馬を成功させた瞬間、コーチに「続けられません」と伝えました。身体的・精神的限界を乗り越えてきた人生の中で、バイルズは立ち止まることを選びました。世界中のメディアやソーシャルメディアの無限の「いいね」にさらされて育った彼女は、自分の「ダウン」を共有しました。完璧ではありませんでした。さらに、彼女は頭を高く上げて敗北を認め、チームメイトの成功を心から支える機会を活かしました。バイルズが敗北を受け入れる卓越した能力は、私たちが生まれた時から社会が送る成功のメッセージに対する彼女の勝利として際立っています。ブレネー・ブラウンが親について語るように、「完璧な小さな赤ちゃんを手に持ったとき、私たちの仕事は『見て、彼女は完璧だ。私の仕事は彼女を完璧に保つこと、5年生までにテニスチームに入れて、7年生までにイェールに入れること』と言うことではありません。私たちの仕事は、『あなたは不完全で、苦しむために生まれてきたけれど、愛される価値がある』と言うことです。」 学ぶことを選ぶか、知ることを選ぶか 研究や自身の経験から、失敗に対して軽やかで学びを重視した関係を築くことが難しいことは明らかでしょう。この本が育もうとしている関係です。失敗の不快さから私たちを守り、自尊心を高めるための恐れや防御的な習慣は、成長し繁栄する能力にも限界を設けます。良いニュースは、私たちが異なる考え方を学ぶことができるということです。これにより、不確実で常に変化する世界の中で、より報われる喜びに満ちた方法で人生を切り開くことができるのです。ウォートン大学のアダム・グラント教授は、意識的な努力によって自動的な思考に挑戦することができるというアイデアに焦点を当てた魅力的な本『Think Again』を著しました。境界を広げ、避けられない失敗について気分を良くするためのいくつかの研究に基づいた提案を以下に示します。失敗をうまく乗り越えるための自己規律を結びつける全体的なスキルは、フレーミング、あるいはより正確にはリフレーミングです。フレーミングは自然で重要な認知機能であり、私たちが途切れることのない圧倒的で混乱した情報を理解する方法です。フレームを、状況の特定の特徴に注意を向けさせる仮定の集まりと考えてみてください。絵画の周りの物理的なフレームが、アーティストの作品の特定の色や形に注意を引くのと同じように。私たちは認知的なフレームを通して現実を体験しますが、これは悪いことでも良いことでもありません。しかし、私たちにとって有益でないフレームに挑戦しないと、問題が生じます。失敗に直面したとき、私たちの多くは自動的にそれを悪いものとしてフレーミングし、防御的な反応を引き起こし、好奇心を閉ざしてしまいます。幸いなことに、リフレーミングは可能です。これは、自動的な連想に挑戦するために十分に一時停止することを学ぶことを意味します。重要な会議に遅れることに気づいたとき、あなたは自発的なパニック反応に挑戦することができます。深呼吸をして、自分に「修正することは可能であり、生存が脅かされているわけではない」と思い出させるのです。 より劇的な例として、ナチスの強制収容所の生存者であるヴィクトール・フランクルは、彼の不朽の名作『人間の意味を求めて』の読者に対して、再構築の力を明らかにしました。アウシュビッツを含む強制収容所での苦難を耐え抜く中で、彼は未来において外の世界の人々と勇気を持った他者の物語を共有する自分を想像することで、彼が経験している恐怖の意味を意図的に再構築しました。精神科医および心理療法士としての訓練を受けた彼は、これを変革の瞬間として振り返ります。それは、瞬間ごとの苦しみや恐怖から、将来の現実的なビジョンに根ざした希望へのシフトでした。フランクルの驚くべきレジリエンスの物語は、同じ状況を新しい視点で見ることがどのように人生を豊かにするかを示しています。 再構築 現代の心理学者たちは、健康的で建設的なフレームと、より一般的なフレームのいくつかを特定しています。基本的に、より建設的なフレームは学びを受け入れ、挫折を必要かつ意味のある人生経験として捉えます。それに対して、より一般的で自然なフレームは、間違いや失敗を自分が十分でないという痛みを伴う証拠として解釈します。スタンフォード大学のキャロル・ドウェックによって特定された、これらのフレームの中で最も人気があり強力なものの一つは、固定的なマインドセットと成長マインドセットを対比させています。ドウェックと彼女の同僚たちは、数多くの実験的研究を通じて、「固定的」な（時にはパフォーマンスと呼ばれる）マインドセットを持つ人々、特に学齢期の子供たちが、成長マインドセットを持つ人々よりもリスクを避け、障害を乗り越える意欲が低いことを示しました。例えば、パフォーマンスマインドセットは「私は数学が得意ではないから、改善しようとも思わない」と信じます。一方、成長マインドセットは「数学は難しいが、注意を払い、間違いについて質問すれば、もっと上手くできるようになる」と信じます。挑戦的な課題を学び成長する機会と見なす成長マインドセットは、子供たちが困難な課題に対してより長く粘り強く取り組むことを促します。さらに、これらの子供たちは、同年代の子供たちよりも多くのことを学びます。残念ながら、ほとんどの学校システムで数年の社会化を経ると、パフォーマンスフレームがデフォルトとなります。 私は、ワシントンDCでキャロル・ドウェックと話す機会がありました。私たちは共に、バラク・オバマ大統領の下で教育長官を務めたアーネ・ダンカンと会い、私たちの研究分野が学校に与える影響について探るために招待されました。ダンカン長官のオフィスに隣接する会議室の長い長方形のマホガニーの会議テーブルに座り、私たちはそれぞれの仕事について簡単に話した後、今日の学生たちが情報時代に直面している課題についての共通の探求に話が移りました。キャロルの成長マインドセットが学生たちが挑戦的な課題に取り組み、粘り強く続けるのを助けるという研究が、私の心理的に安全な環境が質問をしやすくし、間違いを認めることを容易にするという研究と補完し合っていることに気づき、私は興奮しました。 私たちは、挑戦や逆境の中で人々がどのように学ぶかを研究しました。それに対して逃げるのではなく、むしろ向き合うことを選びました。ダンカン長官は熱心に耳を傾け、多くの良い質問を投げかけてくれました。その姿から、次世代の教育に変化をもたらそうとする彼の強い意志が伝わってきました。それ以来、私は学習のマインドセットと学習環境がどのように相互に強化し合うのか、学校や企業、家庭において考え続けています。キャロルの研究を真剣に受け止めているビジネスリーダーの一人が、マイクロソフトのCEOサティア・ナデラです。彼は、自社の文化を成長マインドセットを体現するものに変えるために懸命に取り組みました。2022年1月に私が教えたコースのために収録されたビデオで、ナデラはこう振り返りました。「私は、人々が求めていることを表現するメタファーを選んだことが幸運でした。成長マインドセットは、彼らが仕事や家庭でより良くなる手助けをします。より良いマネージャー、より良いパートナーになるのです。彼らは自分自身を学ぶために奮い立たせ、周囲の組織をより良くすることができるのです。それは非常に力強いことです。」彼はさらに、「人々が自分を押し上げることを可能にする心理的安全性を創造することが、ゲームチェンジャーでした。」と付け加えました。ナデラは、その温かく謙虚な態度で、私のビジネススクールの学生たちに、成長マインドセットにシフトする努力は、学びと成長を称賛する文脈の中でより良い結果をもたらすだろうと指摘しました。キャロルが研究するマインドセットは、脳に関する当たり前の信念から派生しています。固定マインドセットを持つ子供たちは、知能が固定されているという広く受け入れられた信念を内面化しています。賢いかどうかは生まれつき決まっているのです。自分が賢くないと見つかることを恐れ、これらの子供たちは挑戦的な課題から逃げ、得意なタスクを好みます。しかし、はるかに少数の子供たちは異なる信念を内面化していました。彼らは脳を筋肉のようなものと見なし、使うことで改善されると理解していました。挑戦的なタスクに取り組むことで、彼らは自分がより賢くなることを理解していたのです。この成長マインドセットは、彼らが失敗を好奇心と決意を持って経験することを可能にしました。故クリス・アルジリス、ハーバード大学の教授であり、私の仕事に深い影響を与えた学術的メンターも、私たちの行動を形作る「使用される理論」のモデル1とモデル2（おおよそフレームに相当）を同様に特定しました。モデル1の思考は、暗黙のうちに状況をコントロールし、勝とうとし、合理的に見せようとします。モデル1のフレームを通して世界を見ると、他者の動機について多くの不名誉な仮定をすることが日常的になります。さらに悪化させることに、私たちは自分たちが見逃していることや学べることについて考えようとしません。一方、モデル2は好奇心を持ち、思考のギャップを認識し、学ぶことに意欲的です。クリスは、モデル2は稀であるが努力によって学ぶことができると主張しました。それは、自分の欠点や成功を発見しようとする意欲から始まります。関連して、後にこの章で紹介する精神科医マキシー・モールツビーは、「合理的」な信念と「非合理的」な信念を区別しています。これらの異なる背景を持つ思想家たちは、自己防衛を目的とした非学習のフレームをほとんどの大人にとっての常態と見なしています。 しばしば語られるインポスター症候群は、特に高い成果を上げる人々の間で広く見られる現象であり、これはこの枠組みから生じています。私たちは、ポジティブさやユーモアの裏に隠しているかもしれませんが、子供の頃の私たちの多くは、正しさや成功が価値のあるものであるという役に立たない考えを内面化した後、無邪気な好奇心や学びから防御的で自己防衛的な態度にシフトしました。しかし、私たちはそれを克服することができます。フロリダ州モフィット癌センターの麻酔科医、ジョナサン・コーエン博士に聞いてみてください。彼は最近、ツイッターで「誰かが私の誤りを指摘するのはどんな気分ですか？」という質問を投げかけました。彼の驚くべき答えは、「実際、かなり良いです。」そして「はっきりさせておくと、いつもそう感じていたわけではありません。」2022年3月に彼と話した際、コーエン博士は、誰かが自分の誤りを指摘することを「患者がより安全なケアを受けること」と同等に考えるよう自分を訓練したと説明しました。彼は、自分が間違いを指摘されることに対する自動的な嫌悪感を克服することを決意しました。その嫌悪感は患者に危険をもたらすからです。かつて私が研究した看護師たちのように、間違いを認めることでより良いチームになるために心理的に安全だと感じていた彼らと同様に、コーエン博士は誤りを学びの一部として捉え、それが患者ケアの向上に寄与することを自分に教えました。皮肉なことに、コーエンの話が示すように、学びの枠組みはより健康的であるだけでなく、パフォーマンスの枠組みよりも合理的です。それは、どんな人生や仕事にも存在する不確実性や常なる挑戦により調和しています。私たちは失望や失敗から自分を守ることはできません。しかし、私たちは挫折や成功に対して健康的で生産的な反応を学ぶことができます。 思考の仕方、感情の持ち方 約60年前、ミネアポリスの若い保険営業マン、ラリー・ウィルソンは非常に不幸でした。見込み客に拒否されるたびに、彼はひどい失敗者のように感じ、次の電話をかけることに対して不安を抱いていました。彼は固定的な考え方を持っていたと言えるでしょう：再び失敗するのなら、電話をかける意味はないと思っていました。彼は仕事を辞める準備をしていました。しかし、その時、上司が彼にシンプルなトリックを教えました：拒否についての考え方を変えることができるということです。始めたばかりの営業マンが1件の販売をするまでに約20回の電話をかける必要があり、平均的な手数料が500ドルであることを考えると、1回の電話の価値は平均して25ドルということになります。そこで、ラリーは「ノー」と言われるたびに、自分に「25ドルをありがとう」と明るく考えるよう強制しました。このシンプルな変化は、彼を気分的に良くするだけでなく、彼が顧客に集中できるようにしたため、仕事をより良くすることを可能にしました。すぐに、彼は1,000ドルの手数料を得るために平均10回の電話をかけるようになり、拒否されるたびに「100ドルをありがとう」と考えるようになりました。要するに、彼は失敗についての考え方を再構築したのです。ラリーはライフ保険の営業マンとして非常に成功し、当時29歳で業界のミリオンダラーラウンドテーブルの最年少メンバーとなりました。その後、彼はトレーニングプログラムの設計を始めました。 1987年にラリーと出会ったとき、彼はすでにシリアルアントレプレナーとなっており、最新の事業は企業向けのチーム効果と文化変革プログラムの運営でした。私は研究ディレクターとして雇われ、ラリーが会議で話したことをメモし、それを提案書や報告書に使える文章にまとめる役割を担っていました。ラリーは哲学や心理学を貪欲に読み、人間の状態について学ぶことに止めどなく情熱を注いでいました。また、彼は特に興味を持った著者や思想家たちと友達になり、彼らを結びつけることを好んでいました。その結果、精神科医のマキシー・モールツビー博士がニューメキシコのペコス川学習センターにやって来て、彼の合理的行動療法（RBT）を企業向けの教育プログラムにどのように適用するかについて話すことになりました。私は無限にコーヒーを飲みながら、ラリーとマキシーと共に会議センターを見下ろす広いバルコニーで多くの時間を過ごしました。茶色のアドビ建築がサンタフェの深い青空と対比を成していました。彼らは親しい友人であり、対照的な性格の研究でもありました。ラリーは広い笑顔と活気に満ちた表現力豊かなスタイルで、アイデアや可能性にすぐに引き込まれるタイプでした。一方、マキシーは観察力があり、思索的で、徹底的に合理的で、物事をあらゆる角度から見てそのニュアンスを問いただそうとしました。彼らは一緒に強力な組み合わせを形成し、私の仕事に消えない印象を残しました。二人とも、私たち人間が自分の思考について考える方法を学ぶことで、より幸せで成功した生活を送れるようになることに情熱を注いでいました。モールツビーの革命的なアイデアは、健康な脳を持つ人々—つまり、重大な生物学的欠陥や傷害がない人々—が、正式な臨床療法なしに自ら感情的苦痛から逃れる手助けができるというものでした。認知行動療法を開発した心理学者アルバート・エリスの弟子であるマキシーは、徐々に自分自身の修正を発展させていきました。彼の考えを簡単に言えば、人々は自分の思考や態度をコントロールすることを学ぶことで、より幸せで健康になれると信じていたのです。彼はこう述べました：人間の感情は視床と扁桃体にハードワイヤリングされており、外部刺激に対する私たちの評価によって活性化される—刺激そのものによってではない。これらの評価は大脳皮質で行われ、感情を引き起こし、それが行動の衝動につながります。重要なのは、出来事についての私たちの考え方であり、出来事そのものではありません。残念ながら、私たちの思考の多くは、マキシーが「非合理的だが信じられる」と呼んだものであることが多いのです。彼は、そのような思考が有害であると指摘しました。なぜなら、出来事が私たちの感情を直接引き起こすと考えると、私たちは被害者になってしまうからです。マキシーは、すべての人がより良いメンタルヘルスケアにアクセスできるようにすることに尽力していました。精神医学—さらには自己啓発書の著作—は、1932年にフロリダ州ペンサコーラで生まれたアフリカ系アメリカ人の少年にとって明白なキャリアパスではありませんでした。モールツビーの母は、分離された学校で小学校の教師をしており、父はプランテーションで樹木から収穫した樹脂を煮沸してターペンタインに精製する仕事をしていました。 母親の教室で育ったマキシーは、早くから優秀な学生として頭角を現しました。18歳で、アラバマ州にある歴史的な黒人リベラルアーツカレッジ、タラデガカレッジに入学が許可されました。1953年に卒業後、ケース・ウェスタン・リザーブ大学で医学を学ぶための奨学金を受けました。医学校を卒業し、自分の診療所を開業した後、マウルツビーはアメリカ空軍で4年間過ごしました。そこで、戦争によって心に傷を負った患者やその家族の話を聞き、精神医学を学ぶことにインスパイアされました。それでも、マキシーは自分の人生で直面した最大の障害は、「抑圧的で厳格に施行された人種隔離のルールと、それによってアフリカ系アメリカ人の子供たちが強いられた劣悪な教育体験」であったと語っています。彼は生涯を通じてアフリカ系アメリカ人の苦しみを和らげることを目指し、RBT（関係性行動療法）がこの目標に特に適していると考えました。「RBTの短期的な効率性と長期的な効果は、彼らにとっても、経済を重視するほとんどの患者にとっても、非常に魅力的です」と述べています。 マキシーは人間の苦しみを和らげるという一途な目標を持った理想主義者であり、人々がその挑戦に立ち向かうことができると信じていました。しかし、彼は私が今まで出会った中で最も合理的でデータに基づいた人の一人でもありました。マキシーから学べる最も重要な教訓は、「一時停止をマスターすること」です。自動的な反応に挑戦し、より健康的で生産的な反応を選ぶこと—これはマキシー自身の物語の一つで示します。2016年にマキシーが亡くなった際、彼の遺産には12冊の本、数十の学術論文、そして彼が指導した医師や科学者によって創設されたクリニック、研究所、センターの活気あるネットワークが含まれていました。しかし、私の心に最も残ったのは、普通の人々が自分の考え方を変える方法を学ぶというマキシーの物語でした。 ブリッジに失敗したジェフリーは、頭が良く、見た目も良く、人気のある高校のフットボール選手で、最初の17年間に多くの成功を収めてきました。ジェフリーは学業、社交、スポーツの成果を得るために一生懸命努力してきましたが、彼自身や教師、友人たちは、彼が何をやっても成功するだろうと期待し始めていました。冬休みの間、寒い天候が余暇の選択肢を制限する中、彼の友人3人が彼にブリッジを学ぶように説得しました。ブリッジは、4人が2つの対戦ペアに分かれて行う複雑なカードゲームで、初心者が上手にプレイするのは簡単ではありません。ジェフリーはすぐにはこのゲームのファンにはなりませんでした。友人たちとのゲームが楽しいものになると期待していた彼は、すぐにプレイ中に不快な気持ちになりました。ミスをするたびに、彼はイライラし、怒りを感じました。彼の評価に値するのは、ジェフリーが友人やゲームを責めることはせず、自分の「愚かさ」に対して腹を立てていたことです。彼のフラストレーションは、プレイを続けるにつれて増し、友人たちと共に楽しむという目標を妨げました。3回目のセッションの後、ジェフリーはブリッジを恐れるようになり、辞めることに決めました。それが物語の終わりになる可能性もありました。 しかし、ジェフリーの高校ではモールツビーの合理的自己カウンセリングのコースが提供されており、ジェフリーはそれに申し込んだ。彼は自分のブリッジの経験とコースの内容に関連性を見出したわけではなく、単にそのコースが面白そうで、もっと学びたいと思ったからだ。すぐに、ジェフリーはその教材を自分に活用し始めた。モールツビーが「非合理的（そして「単に信じられる」）」な思考と呼ぶものに対して、合理的な思考のアイデアを受け入れることで、ジェフリーは「最初からブリッジが得意であるべきだ」という自分の信念が非合理的であることに気づいた。それは客観的現実に基づいていなかった。間違いを犯すことは愚かさの証拠ではなく、むしろ未経験の証だった。間違いを犯すことは、新しいことを学ぶために必要な過程であり、特に難しいことにおいてはそうだった。ジェフリーは再びブリッジに挑戦した。初心者として、彼は引き続き間違いを犯したが、それについて自分を責めることはなくなった。それが、彼が間違いから学ぶのを容易にした。モールツビーが指摘したように、私たちが痛みを伴う否定的な感情に圧倒されると、失敗から得られる教訓を診断し、保持する能力が低下する。ジェフリーが自分の失敗に対してより思慮深く、否定的な感情を大幅に減らして接するようになったことで、彼は改善を始めた。やがて、彼は友人たちと同じくらいブリッジが上手になり、さらに重要なことに、彼自身も楽しむようになり、友人たちも彼と遊ぶのを楽しんだ。ジェフリーが自分の思考が非合理的であることに気づいたからといって、彼の問題がすぐに解決したわけではなかった。彼は、思慮深く冷静な若者になり、もはやイライラしたり怒ったりしなくなるという「ユリカの瞬間」を迎えたわけではない。彼は、合理的自己カウンセリングの習慣を繰り返しの練習を通じて学ばなければならなかった。彼は、間違いを犯したときに経験する自発的な否定的感情を止めて方向転換するために、自分を捉える能力を高めていかなければならなかった。時間が経つにつれて、彼は痛みを伴う感情を抑え込まれる前に捉えて修正できるようになった。新しい挑戦において失敗が愚かさを示すという非合理的な考えを笑うことさえできるようになった。ジェフリーの物語は、外的要因を責めたり、新しい挑戦的な活動から逃げたりすることで成長が妨げられる多くの成功した高校生の物語と似ている。私が教えているハーバード大学では、高校でクラスのトップにいることに慣れている多くの学生が、初めて学業で苦しむことになる。課題以上に、彼らの不十分さに対する思考が学ぶことを難しくしている。止まれ。挑戦しろ。選べ。ラリー・ウィルソンはシンプルにこう言った。「勝つためにプレイしているのか？それとも負けないためにプレイしているのか？」勝つためにプレイすることは、挑戦的な目標や満足のいく人間関係を追求するためにリスクを取る意欲を意味した。一方、負けないためにプレイすることは、失敗の可能性がある状況を避けることを意味する。ラリーは、勝つためにプレイすることが大きな進展と大きな喜びの源であるが、必然的にその過程で挫折を伴うと主張した。 負けないようにプレイすることは、安全策を取ることであり、自分がコントロールできる活動や仕事、関係に甘んじることを意味していました。ラリーはその決断が本質的に認知的なものであるとすぐに説明しました。勝つためにプレイすることを決心すれば、思考を変える道を歩み始めることができます。ラリーは、モールツビーの多段階の合理的自己カウンセリングの実践を簡潔にまとめました。それは「止まる—挑戦する—選ぶ」というものでした。止まるとは、一時停止することです。呼吸を整え、自分の自発的で通常は役に立たない思考に挑戦する準備をします。それは合理的ですか？あなたの健康を促進し、目標達成に役立っていますか？もし答えが「いいえ」であれば、それはマクシーが言うところのより合理的な反応を選ぶべきだという信号です。正しいか間違っているかではなく、前に進む手助けになるかどうかが重要です。表5.1では、これらの三つの認知的習慣についての詳細が提供されています。これはどのように機能するのでしょうか？ジェフリーが友人たちとブリッジをプレイしたくなくなったとき、彼は立ち止まり、自分にその理由を問いかけました。答えは、彼が愚かだと感じていたことでした。彼は自分の思考に挑戦し、ブリッジで即座に上手くなる理由はないことに気づきました。ブリッジは練習が必要です。間違いは学ぶために必要です。そうして初めて、彼は友人たちとプレイを続け、避けられない間違いから学び、ゲームを楽しむことができるようになりました。この実践は、突然脳卒中で動けなくなった高齢の独立した父親を持つメラニーにも役立ちました。彼の性格や認知は変わっていませんでしたが、車椅子に閉じ込められ、24時間のケアが必要になりました。数ヶ月間、メラニーは父親の生活を良くするためにできる限りのことをしようとしました。医者の診察に連れて行き、介護者を雇い、彼の好きな料理を作り、毎日訪問または電話をし、友人に訪問を促し、彼が楽しめそうなオーディオブックや映画を探し、請求書を管理し、税金を準備し、プレゼントを買うなどしました。それでも、彼女は十分なことができていないと感じていました。父親は悲しんでいました。彼は自分の生活がどれほど制限されてしまったかを不満に思っていました。約6ヶ月後、メラニーは疲れ果てていることに気づきました。彼女は父親の生活の詳細に夢中になりすぎて、自分の仕事や家族をおろそかにしてしまっていました。血圧も上昇していました。何かを変えなければなりませんでした。メラニーは立ち止まり、自分が何をしているのかを考えました。彼女は一歩引いて、友人と長い散歩をしながら自分のストレスや不安について話しました。今のペースで続ければ、彼女の生活が苦しくなるだけでなく、父親を助け続けるための健康も失ってしまうことに気づきました。友人の助けを借りて、彼女は状況に対する自発的な枠組みを挑戦し、まだできることではなく、彼女がどれだけのことを成し遂げたかを再評価しました。彼女は父親が安全で良いケアを受けられるようにしていました。彼女は良い娘でした。どれだけのことをしても、彼は以前の能力を取り戻すことはありませんでした。彼の障害は受け入れなければならない喪失でした。 今、彼女は父親の病気に対して、彼を助けながら自分の人生を生きるための方法を選ぶことができるようになった。彼女は引き続き父を医者の診察に連れて行ったが、毎日ではなく、週に一度か二度の訪問に変えた。時々料理もした。兄弟たちにもっと助けを求め、責任を分担するよう頼んだ。すると、遠方に住む姉が長期の訪問に来て、兄は税金や請求書の管理を引き受けてくれた。父は子供たちとの接触が増えて喜んでいた。ついにメラニーは休暇を取ることができた。さらに、彼女は自分のニーズと他者の望みをバランスよく調整する方法を学んだ。「ストップ—チャレンジ—チョイス」という枠組みの力は、そのシンプルさにある。この再構築の手助けとして、私はクリス・アルギリスと共に学んだ際に得た洞察とも一致している。彼は企業の上級管理職のチームと共に研究を行った。その知恵を簡単に言えば、基本的な人間の課題は次のようなものだ。 「知っていると学ぶのは難しい。」残念ながら、私たちは自分が知っているかのように感じるようにプログラムされており、自分のバイアスや背景、専門知識を通してフィルターされた現実のバージョンではなく、現実そのものを見ているかのように思い込んでいる。しかし、私たちは知っているという習慣を忘れ、好奇心を再活性化することができる。 表5.1：失敗に対する反応のための認知習慣 習慣 ストップ それが意味すること 自動的な反応を中断するために深呼吸をして、状況を考える準備をする。 - 今何が起こっているのか？ - 大きな視点を考慮するにはどうすればよいか？ - 以前の感情はどうだったか？ チャレンジ 自分の自発的な思考の内容を評価し、その質と目標達成に対する有用性を考える。 - 自分の心の中で何が起こっているのかを言葉にする。 - どの思考が客観的な現実を反映しているか？ - 健康や効果的な行動を支えるものはどれか？ - 生産的な反応を引き出す可能性のある他の解釈は？ 選択 目標達成に近づく行動をする。 - 何を本当に望んでいるのか？ - 目標を達成するために最も役立つのは何か？ 学びを選ぶ 私たちが自分の無知を認めることができるほど謙虚になったとき、状況に新しいアプローチを取る準備が整います。ジェフリーは、試みたすべてのことにすぐに成功することはできないと気づかなければなりませんでした。メラニーは、自分の損失や限界を受け入れなければなりませんでした。レイ・ダリオが経済の行く先について自信を持っていたにもかかわらず、壊滅的に間違っていたとき、彼は「自分が正しいと思う」から「どうして自分が正しいと知っているのか？」と自問する思考にシフトしました。この問いは自己認識を育むための強力なものです。彼の新しい考え方は学びに対してオープンでした。ダリオは「自分に反対する最も賢い人々を探し出し、その理由を理解しようとしたい」と思うようになり、「意見を持たないべき時を知る」手助けにもなりました。メラニーが「父親を救う」ことができる現実のバージョンを手放さなければならなかったように、ダリオも自分の脳が与えた現実のバージョンを手放し、他者からも学ぶ必要がありました。クリス・アルジリスはこれを「非学習理論の発見」と呼び、私たちのエゴを守るが、他者との難しい会話において真に効果的であることを妨げるものだと指摘しました。ダリオは思考を変えることを学び、「私はただ正しくありたいだけで、正しい答えが自分から出るかどうかは気にしない」と説明しました。もはや正しさを守る必要がなくなった彼は、より効果的な決定を下すことができました。これは、ジョナサン・コーエンが自分が正しいことよりも患者の安全を大切にすることを意識的に決めたのと同じです。クリスは私たちの認知プログラミング（思考の仕方）を、学びを重視し効果的になるために引くことができる重要なレバーとして特定しました。そして、私はそれに喜びを加えたいと思います。喜びは、私たちが経験することとそれに対する反応との間のつながりを断ち切ることができると気づくことから生まれます。再構築することです。フランクルが言ったとされるように、「私たちの反応の中に成長と自由があるのです。」 マキシーとクリスは、苦しみや無駄を軽減し、人々が学び成長する手助けをするという共通の、誠実で情熱的なコミットメントを隠す、ひたむきに合理的な姿勢を持っていました。この二人の優れた研究者は、私たち一人一人が学校では教わらない種類の学びと成長が可能であることを理解していました。彼らは私に、うまく失敗する可能性を開いてくれました。知識よりも学びを選ぶことは、知恵と平静を育みます。それは、より思いやりがあり、賢く、敬意を持ち、自分自身を挑戦する意欲を持つことへとつながる扉を開き、最終的にはより充実した人生を送ることができるのです。マキシーやクリスと過ごした時間の中で、私たちが自分自身の足を引っ張ることが彼らにどれほどの痛みを与えているかを理解し始めました。私たちがエゴに学びやつながりを奪われていることを許してしまうのです。ニューメキシコでの時間を振り返ると、マキシーやラリーから学んだことが私の思考やその後の研究にどのように影響を与えたかを感謝しています。二人とも、人々が習慣的な思考パターンを変えることを学べると信じており、これが彼らの成功と幸福の鍵であると考えていました。これが私を大学院へと導いた背景です。 私は彼ら二人に惹かれ、すでに深く価値のある研究の体に新しい知識を貢献するための力が自分にあるのか、静かに考えました。また、その知識を有用にする手助けもしたいと思っていました。今日、私の答えはこうです：知識よりも学びを選ぶこと。キャロル・ドウェックの成長マインドセット、マキシー・モールツビーの健康的思考習慣、クリス・アルジリスのモデル2理論、あるいはヴィクトール・フランクルの力強い回想録に惹かれるかどうかは関係ありません。メッセージは同じです。自動的に思い浮かぶ痛みや恥を引き起こす考えに立ち止まり、挑戦してください。次に、それらの考えを再構成し、知識よりも学びを選ぶことを可能にしましょう。外を見て、自分が見逃したことからエネルギーと喜びを見つけるのです。再構成の作業の核心には、私たちが思考を表現するために使う言葉があります。私は失敗しているのか、それとも新しい何かを発見しているのか？もっと良い結果を出すべきだったと信じているのか—それができなかった自分を責めるのか、それとも起こったことを受け入れ、そこからできるだけ学ぼうとするのか？新しい経験に伴う不快感を受け入れられるのか？人間であることを許可するのか？学ぶことを許可するのか？ 漫画のキャラクター、ポゴが言ったとされるように、私たちは敵に出会いました、そしてその敵は私たち自身です。すべての失敗を避けようとする歪んだ非現実的な期待こそが真の原因です。うまく失敗する科学をマスターするためには、まず自分自身を見つめることから始めなければなりません。自己認識は、私たちが発展させるべき三つの能力の中で最初であり、最も重要なものです。次の章で扱う状況認識と、その後に続くシステム認識の二つは、学び続けることを自分に許可することでのみ発展させることができます。 第6章 文脈と結果 風を操ることはできませんが、帆を調整することはできます！ —ドリー・パートン あなたが大きな部屋に立っていて、7フィート×10フィートの灰色と黒の格子模様のラグの前にいると想像してください。そこには6つの同じ正方形が9列並んでいます。各正方形を踏むと大きな音を立てるか、静かにしているかのどちらかであることを告げられ、あなたの課題はラグの一端からもう一端まで、連続した音を立てない正方形の道を見つけることです。道を見つけるために20分与えられ、早く見つけるとボーナスポイントがもらえます。道はラグを見ただけではわかりません。正方形を一つずつ踏んで、音が鳴るかどうかを試行錯誤することでしか発見できません。私はこのエクササイズを学生に課します。これは「エレクトリックメイズ」と呼ばれ、30年以上前に発明者ボイド・ワトキンスによって設計されたもので、彼はバークレーで二つの学位を持つアフリカ系アメリカ人の電気技師です。私は学生をチームに分け、いくつかのルールを与えます：一度にラグの上に立てるのは一人だけで、チームメンバーが音を立てる正方形に出会った場合、そのメンバーはラグから降りなければならず、次の人が交代します。正方形が音を立てるたびに、チームは最初の列からやり直さなければなりません。エクササイズが始まる前に、学生たちに数分間話し合う時間を与えます。 一度始まると、彼らは話さずに進まなければなりません。静かなマスを指差したり、すでにビープ音が鳴ることが分かっているマスを手で示したりして、迷路を進む人が早く道を見つけられるようにチームで協力します。これは知的に挑戦的なゲームではありませんし、専門的なスキルも必要ありません。ほとんどの学生は、もっと難しい問題を解決したり、より挑戦的な状況に直面したりしています。ただ、ビープ音が鳴るかどうかを確かめるためにマスを踏み、どのマスが鳴るかを覚えておくことが求められます。このタスクに対する答えはチームの誰にもないため、途中で失敗（ビープ音）を経験しなければ解決できません。しかし、ここで起こることがあります。最初のチームメンバーがラグの上に踏み出し、例えばビープ音が鳴らないマスに足を置きます。次のマスに踏み出す前に、その人はためらいます。片足が空中に浮いたまま、チームメンバーは凍りついたように見え、踏まずにどのマスが安全かを探ろうとしているかのようです。覚えておいてください、チームのパフォーマンスは時間に基づいています。ためらうことはコストがかかります。片足を空中に浮かせたまま立っているのは時間の使い方として賢明ではありませんが、理解はできます。自分がラグの上にいて、ビープ音が鳴るマスに踏み出すことを想像してみてください。チームメンバーがうめき声を上げます。あるいは静かなマスに踏み込むと、彼らは歓声を上げます！皮肉なことに、チームの反応はためらいを悪化させます。次の迷路の参加者はさらにためらい、最終的にはチームが時間切れになってしまいます。私の経験では、ほとんどのチームは20分以内にビープ音のない道を見つけることができません。参加者がパズルを解決できなかった原因を理解できるように、演習の振り返りを行う際に、「ラグの上で新しいマスの列を前にして、踏み出すのをためらっているとき、何を考えていましたか？」と尋ねます。返答はいつも同じです。「間違いたくなかった。」もし彼らが詳しく説明すれば、ビープ音が鳴るマスに踏み込むことに対して恥ずかしさを感じていると告白します。ここまで来れば、新しいビープ音の鳴るマスに踏み込むことが間違いではないことは明らかです。それは道に関する情報に過ぎません。正しい種類の間違いです。未知の領域で何かがうまくいかないとき（ビープ音の鳴るマスや悪い初デートなど）、それは失敗ですが、間違いではありません。何かが間違いであるのは、それを避ける方法についての知識をすでに持っている場合だけです。人々が簡単に実践できないのは、迷路でうまくパフォーマンスを発揮するためには、どのマスがビープ音を鳴らすかの情報をできるだけ早く集めることだということです。論理的には、チームは静かなマスとビープ音の鳴るマスの両方を発見した同僚を称賛すべきです。どちらも道に関する重要な新しい情報を提供します。それにもかかわらず、人々は新しいビープ音の小さな知的失敗を間違いとして捉え、それに対して恥ずかしさを感じます—その恥ずかしさは他の人の反応によって増幅されます。これは文脈を理解していないことを示しています。新しいビープ音は正しい種類の間違いです。「前進するビープ音」と呼びましょう。これは、私たちの人生における未知の状況での失敗のメタファーです。 迷路がビープ音の出る四角を踏まなければ解決できない試行錯誤の課題を提示するように、私たちが人生の新しい状況に直面する際には、新しい環境をナビゲートする中で失敗に備える必要があります。迷路の中で新しいビープ音に対して恥ずかしさや不安を感じるのが非合理的（とはいえ人間的な感情）であるなら、人生における「前に進むビープ音」に対して恥ずかしさを感じるのも同様に非合理的です。もし、あるチームがエレクトリックメイズでできるだけ早くビープ音を見つけるために計画的にステップを踏み、ためらいを排除したらどうなるでしょうか？解決策は7分以内に見つけることができます。20分以内にこの課題を達成できないチームは、文脈を誤解していることが直接の原因と見なされるでしょう。この文脈は実験を求めており、避けられない失敗を通じてお互いに支え合うことが助けになります。それに対して、学生たちはビープ音に感情的に反応します—まるで正確にどこでいつステップを踏むかのプレイブックを持ったルーチン作業に従事しているかのように。彼らは迷路を、最初から正解を出すべきテストとして自発的に捉えています。彼らは学習課題に実行のマインドセットを持ち込んでしまったのです。ミシガン大学の心理学教授フィオナ・リーと私は、心理学実験で迷路を使用し、このマインドセットがどのように機能するかを示しました。参加者をランダムに、実際には実験助手であり、実行志向（正しさを重視し、間違いを避けることを強調）または学習志向（実験と学びの重要性を強調）をモデルにしたチームメンバーだと信じている人物と作業させました。学習条件の参加者は、実行条件の参加者よりも優れた成果を上げました。彼らのパートナーの指示はタスクの文脈と一致しており、実験を行うのが容易だったため、成功にとって重要でした。対照的に、実行のマインドセットが強化されると、新しいタスクとの衝突が参加者の成功を難しくしました。私たちの多くは、正しい道を見つけるために文字通りの迷路の前に立っているわけではありません。しかし、この演習は私たちの人生に対する適切なメタファーを提供します。私たちは皆、不確実性に直面しており、それはリスクと発見の機会をもたらします。私たちは皆、日常生活の重要な瞬間やそうでない瞬間に文脈を考慮するために一時停止することで利益を得ることができます。人生や企業において多くの失敗が起こるのは、文脈に注意を払わないからです。さらに、多くの失敗は、単に人生の中にあるビープ音であるにもかかわらず、必要以上に感情的に痛みを伴います。エレクトリックメイズの目的は、革新に対する心理的障壁を明らかにすることです。私たちは前に進むビープ音が好きではありませんが、革新はそれなしには起こりません。迷路は新しい領域を象徴していますが、参加者は依然として答えを知っているべきだと感じています。この章の目的は、特定の種類の失敗を防ぎ、知的な失敗がもたらす感情的な負担を軽減するために、文脈についての新しい考え方を提供することです。 予防可能な失敗が、人生や企業においてあまりにも多く発生するのは、文脈への注意が不足しているからです。うまく失敗するための科学を実践するには、文脈の二つの側面を意識する必要があります。(1) どれだけのことが知られているか、(2) 何が危険にさらされているかです。第一の側面は、新しさや不確実性の程度に関わります。第二の側面はリスク、つまり物理的、財政的、または評判に関するものです。ざっくり言えば、リスクは高いのか低いのか？ 教室の演習でビープ音を発するマスに足を踏み入れることは、低リスクの良い例です。一方、宇宙シャトルを軌道に送り出すのは高リスクです。これはしばしば主観的な評価であり、たとえば、私にとって財政的に高リスクなことが、あなたにとっては低リスクかもしれません。状況における不確実性とリスクを反映することは、エリートな失敗実践者にとって重要な能力です。 私たちの生活におけるさまざまな文脈 今日は失敗するでしょうか？それは、あなたがどのような状況に置かれるかに大きく依存します。失敗の確率は不確実性のレベルによって大きく異なります。失敗がどれだけ重要かも異なります。人間の安全が危険にさらされているのでしょうか？失敗が深刻な財政的または評判の損害をもたらす可能性はあるのでしょうか？この章では、文脈への無自覚が、ある状況では回避可能な失敗を引き起こし、他の状況では不当な不安を生むことを考察します。それに対して、文脈への意識は、必要なときに警戒を保ち、リスクが低いときにはリラックスすることを可能にします。これは、状況を評価し、自動的な信念に挑戦し、適切な心構えを選ぶための「ストップ—チャレンジ—チョイス」の機会です。状況は極度の警戒を必要とするのか、それとも遊び心のある実験を求めているのか？この分析を習慣的に行うことを学ぶことで、さまざまな状況での効果的な行動が可能になるだけでなく、多くの人が抱える不必要な不安からくる感情的な負担を軽減することにもつながります。自動的な反応を中断することを学ぶと、より慎重に進むことができ、危険がないところで危険を見ない一方、危険があるときには警戒を保つことができます。 文脈は不確実性のレベルによって部分的に形成されます。一方の端には、チョコチップクッキーを作るための確立されたレシピのように、結果がほぼ保証されているタスクがあります。もう一方の端には、プレイブックのないタスクがあります。新しいフィクションを書くことを期待して、コンピュータの空白の画面に向き合うことを想像してみてください。クッキーの場合、何をすべきかは明確で、失敗する可能性は低いです。一方、後者のタスクでは、無限の可能性が広がっており、無限の小さな失敗（前進する際のビープ音）が待ち受けています。もしかしたら、まだストーリーのアイデアすらないかもしれません。あるいは、それが唯一のアイデアかもしれません。どこから始めればよいのか分からず、望ましい結果—読者を魅了する出版された本—は保証されていません。エジソンの初期の蓄電池の試みのように。これら二つの極端の間には、広大な状況の風景があります。一貫した文脈は、新しい文脈が欠いている確実性をもたらします。 手続き的知識が十分に発展している場合、たとえばクッキーのレシピに従うときなどは、不確実性が低く、失敗の可能性も低くなります。それに対して、新しい状況では、望む結果を得るための知識は存在しないか不完全な状態にあり、本を執筆したり、新しい製品をデザインしたり、電気迷路を通り抜けるための音の鳴らない道を見つけたりする際にそうなります。不確実性が高いときには、失敗がほぼ確実に起こります。しかし、その失敗は必ずしも痛みを伴うものではありません。失敗は貴重な情報を提供し、文脈に対する認識があればそれを理解しやすくなります。あなたの人生における文脈の変化を理解するためには、これまでの仕事を思い出し、それらの仕事が期待される結果を得るための指示をどの程度伴っていたかを考えてみてください。ほとんどの企業は、ルーチンな生産（ファーストフード店や自動車組立ラインのような高ボリュームの反復作業）から研究開発（科学研究所や製品デザインチーム）まで、さまざまな文脈を含んでいます。これらの極端な状況の間には、病院のような変動する文脈があります。ここでは、結果を達成するための確かな知識があるものの、状況の小さな変化に応じて常に調整やカスタマイズを行う必要があります。たとえば、救急医はある日、複数の異常な患者の課題に直面し、次の日は比較的ルーチンな状況に戻ることがあります。あなたの私生活でも、一貫した変動する文脈や新しい文脈に出会うことがあります。重要なのは、重複しないカテゴリーの間に明確な境界を引くことではなく、不確実性の影響を考慮して、どのように進むべきかを常に見極める習慣を身につけることです。あなたはそれを寝ている間にできるでしょうか？最近、タクシーに置き去りにされた小さな子供のニュースが私の興味を引きました。家族が空港からタクシーで帰宅し、タクシーが走り去った後に初めて両親が息子がいないことに気づいたのです。男の子は数時間後に見つかり、無傷で、今は町の端に駐車されたミニバンの3列目でまだ眠っていました。その間に、どのようにその間違いが起こったのか考え始めました。親の視点からその場面を想像することができました。遅くて暗く、長い旅行の終わりで、みんな疲れている。ほかの子供たちの世話も必要です。荷物もあります。家の鍵を探さなければなりません。混乱の中で、これらの親たちが互いに4歳の子供の面倒を見ていると仮定するのは簡単でした。この話は、私たちがどれほど容易に変動性を軽視する傾向があるかの一例です。空港からの帰り道は予測可能で馴染み深いものであり、注意を要しないように思えるかもしれませんが、私はその文脈—複数の荷物、複数の子供、遅い時間—が家族を失敗に対して脆弱にしたと主張します。もし彼らがこの帰り道に中程度の変動性があることを認識していたなら、もっと注意を払ったかもしれません。タクシー運転手も、シフトの終わりにバンを駐車するという一見ルーチンな作業に十分な注意を払わなかったのです。彼はタクシーが空であることを確認するのを怠りました。 誰もが、変動する状況において防げた複雑な失敗に寄与しています。ルーチンは、一貫した状況の特徴です。毎日同じ道を通って仕事に行くか、食器洗い機を空にする際に、すべてのきれいな皿を正確な場所に戻して、いつでも見つけられるようにするかもしれません。または、近所の公園で特定のループをジョギングするのが好きかもしれません。落ち込んでいるときにいつでも元気づけてくれる妹や兄、親友がいるかもしれません。料理が好きなら、毎回期待通りの結果をもたらすレシピのセットを持っていることでしょう。これらの活動や関係が、一貫した状況を形成し、何をどうするかというストレスのかかる決断から比較的免疫を持たせてくれます。あなたの生活の中の一貫した状況は、望む結果を達成できるかどうかについての不安を引き起こしません。こうした状況では、自信を持って「これならできる」と言えるのです。食器洗い機を空にすることが喜びをもたらすとは言いたくありませんが、それが安心できるほど馴染み深く、すべてが元の場所に戻ることが満足感を与えることは確かです。問題は、私たちが状況を一貫していると過信しがちなことです。それが変動的であったり、時には全く新しいものであったりするにもかかわらず。空港から帰る家族が、タクシーに寝ている子供を置き去りにしたのもその一例です。ハーバード・ビジネス・スクールの教室に自信過剰で入ると、前年に同じケーススタディを教えたからという理由で、私は同じ過ちを犯しています。新しい学生たちは異なる経験や期待を持ち込んでおり、私たちの周りの世界は最近の出来事によって形作られていて、クラスの議論は以前とは異なる展開を見せるでしょう。最良の授業を行うためには、常に微妙な変化に注意を払う必要があります。私たちの状況のほとんどは本当に一貫して予測可能なものではありませんが、それでも私たちはあたかもそうであるかのように行動してしまいます。「寝ていてもできる」と言うとき、私たちが意味しているのは、これまでに何度もやってきたので、注意を払う必要がないということです。 変動的でありながら馴染み深い 私たちの生活の中の変動的な状況は、私たちを常に緊張させます。もしかしたら、あなたは熟練したテニスプレーヤーで、対戦相手やダブルスパートナー、さらには各試合が新たな展開をもたらし、あなたの全注意を必要とするゲームの習得を楽しんでいるかもしれません。あるいは、あなたの仕事が変動的な状況を提供しているかもしれません。医師や弁護士のように、特定の専門知識を日々のさまざまな状況に応じて適用する場合や、異なるプロジェクトで異なる人々とチームを組む場合です。変動的な状況では、私たちは知識や専門性を活用し、目の前で起こっていることに応じて行動を慎重に修正します。変動的な状況は、本当に一貫した状況よりも不確実性をもたらしますが、状況をうまく乗り切る能力に疑いはほとんどありません。私たちが生きる世界の複雑さのために、日常的に遭遇する状況の大半は変動的であり、少なくとも私たちの注意を必要とします。 一見一貫しているように見える状況でも、実はあなたが思っている以上に変動があるかもしれません。たとえば、あなたが自宅で何度もスフレを作ったことがあっても、週末に誰かの家のオーブンで作ったときにどうなるかは分かりません。壁に絵を掛けるといった家庭のプロジェクトも変動があり、親指や壁にダメージを与えないように慎重に測定する必要があります。 新しい領域 IDEOのように、誰もが革新プロジェクトに取り組んでいたように、あなたの人生における新しい文脈は、結果が保証されていない可能性を提供します。これらの文脈で成功を収めるには、新しいことに挑戦する必要があり、初めての試みが完璧にうまくいくことはまずありません。たとえば、新しい料理を考案したいと思っているかもしれませんが、馴染みのない食材を組み合わせることになります。料理についての知識はあるので、味が面白く組み合わさると信じていますが、確かめるためには実際に試してみる必要があります。あるいは、初めて家を購入しようとしていて、さまざまな地域を探索し、オープンハウスに参加し、インターネットを駆使して、資金調達の選択肢についてできる限り学んでいるかもしれません。また、盲目的なデートに行くことや、スキューバダイビングを始めることも新しい文脈です。時折新しい文脈に足を踏み入れないと、停滞の危険があり、馴染みのない活動に挑戦したり、新しい目標を達成する機会を逃してしまいます。科学者が実験室で行うように、私たちも新しい領域での失敗を受け入れなければなりません。それを避けることはできませんから、むしろそれから学ぶ機会を歓迎する方が良いでしょう。たとえば、心に決めた家を高い入札者に奪われてしまうこともあるでしょうし、あなたの料理が期待外れだったり、ひどいものになることもあります。盲目的なデートについては、言うまでもありません。これらの例は、比較的リスクが低く、挑戦する価値があります。それは、最悪の事態がそれほど悪くないからです。 何が危険か？ 状況認識を実践する際に考慮すべき第二のポイントは、何が危険にさらされているか—金銭的、身体的、または評判に関してです。良い指針は、影響が少ない失敗を快く受け入れ、高リスクの失敗を防ぐための対策を講じることです。状況は、不確実性と潜在的な結果の組み合わせによって定義されます。身体的、金銭的、または評判に対する損害が発生する可能性がある場合、リスクは高いと言えます。ページ210の表6.1には、これら三つの次元における高リスクと低リスクの状況の例が示されています。食器洗い機を空にすること、料理をすること、あるいはビープ音の鳴るカーペットを渡ろうとすることは、低リスクの状況であり、失敗しても深刻な結果をもたらす可能性は低いです。食器洗い機を空にしている最中に皿を落としてしまった場合、それは予測可能な状況における比較的無害な失敗です。「大したことじゃない」と受け流し、すぐに次に進む—手が濡れているときは注意を払うことを思い出すために一時停止するかもしれませんが—これは健康的な反応です。変動のある文脈における低リスクの状況では、最悪の事態がたとえばスフレが崩れることだとしたら、「まあ、そういうこともある」と軽く受け流す態度が求められます。「自分を責めないで」とか「こぼれたミルクを嘆くな」というフレーズが当てはまります。 ジュリア・チャイルドは、フランス料理を広くアメリカの人々に紹介した先駆的なシェフであり、1960年代のテレビ番組では、キッチンでの失敗を明るく受け流すことで有名でした。パンケーキがフライパンではなくカウンターに落ちてしまったとき、彼女は「こうなったら、ただフライパンに戻せばいいのよ。キッチンにはあなた一人しかいないから、誰にも見られていないことを思い出して」とアドバイスしました。彼女が成功と専門知識を持ちながらも、軽やかに失敗を受け入れる姿を見ることで、多くの視聴者は彼女に親しみを感じ、自分たちも難しそうなレシピに挑戦できると信じることができました。 楽しんで実験しよう チャイルドのようなエリート失敗実践者は、新しい状況での低リスクな場面を利用します。最良の結果が得られれば、新しい発見があるでしょう。最悪の場合？それはただの前進のためのビープ音です。「エレクトリックメイズ」演習からの重要な教訓は、リスクが低いときに楽しんで実験することです。低リスクな環境で失敗を経験することで、完璧主義を抑える助けになります。リスクが高いかどうかを考える習慣を身につけることができます。私たちは、無意識のうちに不確実性を過小評価し、リスクを過大評価する傾向があります。ほとんどの人にとって、全国放送のテレビに出演することは高リスクと見なされるでしょう。しかし、ジュリアにはそうではありませんでした！彼女はカウンターのパンケーキや床の鶏肉を低リスクと見なし、人間のエラーの産物であり、恥ずかしがる必要はないと考えました。私たちの活動のリスクレベルを再評価する習慣を身につけることは、重要で人生を豊かにする能力です。この習慣を育むことで、感情的な負担を軽くします。私たちの生活には警戒が必要な状況がたくさんありますが、そうでないときは、より遊び心を持って軽やかに進むことができます—たとえそれが私たちにとって重要なこと（料理、エッセイの執筆、新しい言語の学習）であってもです。低リスクな状況（洗濯物をたたむ、ジョギングをする）では、カジュアルで通常通りのアプローチが適しています。リスクを考える（あるいは、より一般的には再考する）ことで、警戒心を調整し、その感情的および認知的な負担を軽減できます。 警戒心の調整 一方、リスクが高い場合—特に人の安全に関わる場合—には、注意深い実行から慎重な行動、そして丁寧な実験に至るまでのアプローチが求められます。図6.1に示されるように、灰色のボックスは失敗が起こりやすく、リスクが高い状況を含んでいます。この灰色のボックスは、特別な配慮が必要なゾーンを示しています。バイオ製造会社は、異なるワクチンバッチが混ざらないように非常に注意深く実行する必要があります。なぜなら、間違いが人々の命、会社の評判、そして多額の金銭を失う原因となるからです。もしかしたら、あなたは仕事でのプレゼンテーションを行っていて、それが販売や昇進に影響を与えるかもしれません。それは変動する状況であり、あなたにとって重要な販売や昇進が関わるため、比較的高リスクな状況です。 注意深く行動することが重要です。たとえば、事前にプレゼンテーションを練習することが挙げられます。仮に、全く新しいグループに同じプレゼンテーションを行うとしましょう。状況が新しい文脈に近づくにつれて、新しい聴衆により良く伝えるために、プレゼンテーションに小さな変更を加えることを慎重に試みることができます。 表6.1: 重要性の三次元 高いリスク 低いリスク 身体的活動 生命にかかわる 新しいスポーツを試す 結果や重大なけがの可能性がある場合、たとえば飛行機を操縦したり、手術を行ったりすることなど 財務的な活動 大きな投資を リスクのある映画に 行うことを知らずに購入する 評判に関する活動 広く公に 批判的な意見を さらされる可能性がある場面で、パーティーであまり知らない人に対して意見を述べること 明らかに、危険な状況で無謀に行動したいわけではありません。しかし、低リスクの状況で過度に警戒心を抱くのも間違いです。この誤りは、ほぼすべての「エレクトリックメイズ」の参加者が犯します。同様に、他人の目を過度に気にするあまり、文脈を高リスクと誤解し、警戒を解いて他者と本物のつながりを持つことができる場を見逃してしまうことがあります。高リスクの状況で警戒が必要な場合でも、それが苦痛や負担になる必要はありません。瞬間瞬間の風、スピード、バランスの挑戦に直面することで、気が散ったり心配したりすることがなくなることがあります。たとえば、レースボートを風上に進めるとき、私はその瞬間に生きることを強いられ、注意が必要な状況での集中がエネルギーを与えてくれます。ニューメキシコに住んでいた頃、週末にロッククライミングをしていたときも、同様の体験をしました。変化のある状況が時に求める集中（特に優れた成果が求められるとき）は、絶え間ない努力や苦痛と同一視されるべきではありません。 状況の認識不足と防げる失敗 状況の認識が不足していると、さまざまな防げる失敗が生じることがあります。これは通常、ナイーブリアリズムという認知バイアスによるものです。スタンフォード大学の心理学者リー・ロスによれば、ナイーブリアリズムは、あなたが現実そのものを見ているという誤った感覚を与えます。これは、あなたのバックグラウンドや専門知識によってフィルターされた現実のバージョンではありません。これは過信の原因となり、防げる失敗を引き起こすことがあります。ナイーブリアリズムは、変化のある状況や新しい状況を予測可能だと解釈させます。タクシーに置き去りにされた子供や私の教室での経験の例をすでに見てきましたが、あなたが確実だと思っていた商談を逃したり、デートがうまくいっていると思ったのにその後連絡が来なかったりしたことがあるかもしれません。状況の親しみやすさを過大評価し、不確実性を過小評価することは、知恵ある失敗ではなく、防げる失敗を招くことになります。 失敗科学における状況認識とは、不確実性のレベルとそれがもたらすものを理解することを意味します。これは、どれほど短い時間でも立ち止まり、一貫性から新規性へと続く連続体のどこにいるのかを考慮し、適切なアプローチを取ることに関するものです。予期しない事態を予測することを学ぶことでもあり、予防可能な失敗を避けるだけでなく、知的な失敗を生み出すために十分なリスクを取ることでもあります。また、何が危険であるかを常に意識していることも重要です。 危険を過小評価する ジェイは、公共の公園、私有地、アートギャラリーのために大きな屋外彫刻を制作する金属加工スタジオで働く工学とデザインの学生でした。2020年6月の仕事初めの数週間には、安全ゴーグル、ヘルメット、呼吸器マスク、鋼製つま先ブーツ、手袋の使用方法についての指示があり、ジェイはそれを真剣に受け止め、忠実に守りました。また、鋼やアルミニウムを切る大型機械の安全な扱い方や、鋭い刃物、動くギア、溶接工具の炎の熱から距離を保つ方法も学びました。金属の部品を互いに接合した後、彼はしばしば手持ちの角グラインダーを使って溶接部分を滑らかにしていました。このグラインダーには鋭い刃と高速で回転するホイールが取り付けられていました。しかし、ある午後、彼がショップでほぼ1年働いた後、ジェイは粗い溶接部分を滑らかにするために狭い角に体を傾けすぎてしまいました。ほんの一瞬、彼の頭は強力に回転するグラインダーに近づきすぎてしまい、状況認識を失い、問題のある溶接に集中してしまったのです。その瞬間、角グラインダーが彼の手から跳ね返り、下唇を切ってしまいました。上司は彼を緊急治療室に連れて行き、「ジェイ、あなたは危険な状況にいることを忘れていた」と厳しく言いました。 ジェイは、たとえ一瞬でも、変動する状況を日常的なものと誤解してしまいました。角グラインダーを使い慣れていたため、彼は意識的というよりも自動的に作業を進めてしまったのです。最も重要なのは、「これは危険な状況だ。怪我をするかもしれない」と認識するために立ち止まらなかったことです。もし彼が文脈を認識するために立ち止まっていたら—以前に危害を及ぼす可能性のある作業で何度も行ったように—彼は頭を動かしたり、少し後ろに下がったりして怪我を防ぐことができたかもしれません。すべての予防可能な失敗が身体的な危害を伴うわけではありませんが、この例は、立ち止まって文脈を評価することを忘れたときに何が起こるかを示しています。私たちは、文脈に最も適したアプローチを選ぶ機会を失ってしまいます。最も重要なのは、物事がうまくいかない可能性のあるグレーゾーンにいることを認識したとき、過度の注意と配慮をもって進むことができるということです。 変動性を過小評価する もしあなたが、自社の既存製品を新しい市場—例えば新しい国—で展開する責任を負っていたとしたらどうでしょうか？これは実行タスクとしてアプローチする罠に陥りやすいです。よく理解された製品であり、今後の変動性を軽視するのは自然なことです。 2004年、コカ・コーラがこの状況に巻き込まれ、「フィアスコ」や「PRの大失敗」とビジネスジャーナリストに呼ばれる複雑な失敗を経験した経緯を見てみましょう。ダサニ水は、1990年代後半にアメリカで人気を博しました。ボトル入りの水は、甘いソーダの便利で健康的な代替品としてますます認識されるようになったのです。一方、イギリスではボトル入り水の市場はアメリカよりも確立されており、長い歴史がありましたが、大西洋の両側でボトル水の見方は異なっていました。ボトル入りのミネラルウォーターは、単なる便利な飲料水の供給源としてではなく、アルプスの氷河や天然の湧き水から来ているため、イギリスでは有益でさわやかなものと見なされていました。この文化的な違いを示す例として、1992年に放送されたBBCの人気コメディ番組『Only Fools and Horses』では、キャラクターが水道水をそのままボトルに詰めて販売するというアイデアが風刺されました。このアイデアは嘲笑の対象とされ、番組の後半で水道水が汚染されていることが発覚したことでさらに強調されました。このエピソードは休日に放送され、2000万人が視聴し、その後も何度も再放送されました。もしUKでのダサニの発売が、テレビ番組によって生じた残留的なネガティブな連想を克服するだけで済んでいたなら、成功していたかもしれません。コカ・コーラの新しい水をコメディエピソードを理由に拒否する人は少なかったでしょう。実際、最初の数週間はダサニ製品は十分に売れました。コカ・コーラは、ミネラルウォーターと区別するために、各ダサニボトルに「浄化水」（化学処理された水道水）と正確にラベルを付けていました。発売に向けて、業界誌『Grocer』は「ある上級バイヤーが、水の出所が不明なことに消費者が戸惑うかもしれないと警告した」と指摘しましたが、ボトル水に対する埋め込まれた前提のためか、誰もその問題に気づきませんでした。しかし、その後、不運なことに、アートが現実を模倣する形で、ロンドン南東部の水処理プラントで使用されていた化学物質が原因で、ダサニ水が発がん物質であるブロメートの法定限度を超えていることが明らかになりました。量は害を及ぼすには不十分だったようですが、ネガティブな報道は避けられませんでした。コカ・コーラは50万本のダサニをリコールせざるを得なくなり、これは高額であり、ある意味では防げた複雑な失敗でした。この製品は二度とUK市場に戻ることはなく、会社は発売のために費やした700万ポンドの広告キャンペーンを帳消しにしました。発売の最終的な失敗の理由を不運に求めるのは簡単です。記憶に残るテレビ番組、事前に水源を慎重にテストしなかったこと、そして二つの市場の違いに対するあまりにもカジュアルなアプローチが組み合わさって、製品は消えてしまいました。もし会社が古い製品に新しい市場がもたらす変動性を理解していれば、この失敗は避けられたかもしれません。水を試すための慎重な行動が必要でした。 （言葉遊びのつもりで）早期にリスクを明らかにし、アメリカや他の地域で好意的に受け入れられた製品に対するイギリスの懐疑心を予測し、対処することができたかもしれません。ジャーナリストのトム・スコットは、「ダサニの惨事は避けられなかったとは思わない」と結論づけました。 新しさを過小評価する 2年以上の歳月と10億ドル以上の資金をかけて作られた新しいウェブサイトは、一度に5万から6万人のユーザーを処理できることが期待されていました。長い間待ち望まれたローンチの数時間後、すべてが正常に機能しているように見えましたが、すぐにログインできた数少ないユーザーが空白の画面しか見られなかったり、サイトから追い出されたり、アクセスを待つのに数時間かかるという報告が上がりました。初日の時点でサイトを正しく利用できたのはわずか6人でした。サイトの最初の1か月間で、予想されていたユーザーのわずか5％しか利用できませんでした。観察者たちはこの技術を「直感的でなく、ナビゲートが難しく、一般的に理解しにくい」と酷評しました。 HealthCare.govは、アフォーダブル・ケア・アクト（ACA）を実施するために作られたオンラインプラットフォームであり、これは数百万の以前は無保険または保険が不十分なアメリカ人に医療を提供するために激しく争われた法律です。このウェブサイトは、誰でもサインインし、連邦の医療プラン市場でショッピングし、選択したプランに登録できる公共のポータルでした。しかし、そのローンチは完全な失敗に終わりました。失敗に伴うメディアの騒動を思い出すかもしれません。医療をすべての人にアクセス可能にするための政策が、基本的な登録の能力を確保できないとはどういうことなのでしょうか？何がうまくいかなかったのかの詳細が明らかになるにつれて、二つの主要な要因が働いていたことがわかりました。まず、ワシントンDCの関係者たちは、ACAを成功させることに没頭し、立法を通過させることに焦点を当てていました。法案を通過させることと政策を実施することをほぼ同一視していたのです。そのため、数百万のユーザーを数千の企業に接続し、各州の複雑な規制に従った多様な医療プランを提供するための技術を設計する方法についてはあまり考慮されませんでした。ウェブサイトを立ち上げること自体は難しくありません。おそらく、あなたも事前に設定されたソフトウェアのコンテンツ管理システムを使って簡単なウェブサイトやブログ、eコマースビジネスを立ち上げ、数時間で公開したことがあるでしょう。しかし、数万人のユーザーが同時に利用できる二面プラットフォームを構築し、各自がカスタマイズされたプランを必要とするというのは、個々のウェブサイトとは全く異なるレベルの難しさを伴い、政治家に求められるスキルセットとは非常に異なるものが必要です。関連して、オバマ大統領と彼のチームは、HealthCare.govが持つ新しさの程度を理解できませんでした。単なるウェブサイトとして暗黙的に捉えたため、そのような新しいプロジェクトに必要なチームやプロセスを動員することができなかったのです。私はこのケーススタディをハーバードの授業で学生に提示し、ビジョンやカリスマ性だけでは不十分であることを理解させています。 優れたマネージャーは、状況を正しく診断し、それに応じて人やリソースを組織することができる人です。そうでなければ、恥ずかしい防げる失敗を自ら招くことになります。HealthCare.govの失敗は、単なる恥ずかしい出来事ではありませんでした。それは全体の取り組みに対して悪影響を及ぼしました。明らかに技術的な失敗であり、ソフトウェアが機能しなかったのですが、その目立つ存在は、オバマ大統領が後に「よく文書化された災害」と呼ぶことになるものに変わりました。ほとんどの新しい技術プラットフォームは、密閉された環境で作成されます。ソフトウェア開発者たちは、最初はうまくいかないことを予想し、通常は選ばれた少数のユーザーと共に何度も試行を重ねてから、大規模に展開できる準備をします。彼らは、自分たちが新しい、そして潜在的に高リスクな状況で作業していることを理解しています。しかし、ここでは、責任者たちが状況を変動的で馴染みのあるものと誤解してしまい、実際には新しく前例のないものであったことを理解していませんでした。成功するために必要な作業量や試行回数を過小評価してしまったのです。まるで初期の探検家が、馴染みのある場所への週末旅行のためにパッキングをして南極に向かったかのようです—天候が寒くなった場合に備えて帽子と手袋を持って行ったのです。極端で予測不可能な天候と特別な装備や指導が必要な状況に直面し、探検はすぐに失敗する運命にあったでしょう。同様に、大規模な二面のインターネットプラットフォームを作成し立ち上げることは、「ただやればいい」というタイプの仕事ではなく、真剣な革新プロジェクトでした。あるジャーナリストは、連邦政府の関係者が「取り組みの大きさを認識せず、組織が乱れ、断片化され、遅れたACA政策に悩まされ、貧弱な契約慣行を用い、問題を無視してしまった」と報告しました。さらに悪いことに、技術が機能していないという警告も無視されました。問題は階層の上に報告されることはなく、誰も上司にサイトが危機に瀕していることを伝えるのが安全だとは思っていませんでした。幸運なことに、シリコンバレーからの技術のスーパースターたちがほぼ即座にサイトを修正するために招集されました。状況を診断する経験と、それに応じて管理するノウハウを持つチームは、文化と技術の両方を再構築するために取り組みました。多くの元ソフトウェアエンジニアも参加しました。しかし、今回は全員が徹底的かつ体系的に実験を行い、何が機能し、何が機能しないかを見極めました。グーグルのマイキー・ディッカーソンがプログラマーのチームを率いて、ウェブサイトのコードを全面的に見直しました。彼は、チームが問題を議論し、誤りを認め、質問をするために、心理的に安全で非難のない文化の中で、1日2回のスタンドアップミーティングを開催しました。彼は会議のルールを短く掲示しました。「ルール1: 戦闘室と会議は問題解決のためのものです。人々が責任を転嫁するために創造的なエネルギーを注ぐ場は他にもたくさんあります。」ある会議では、ディッカーソンが、自分のコーディングミスがサイトのダウンにつながったことを認めたエンジニアを称賛しました。HealthCare.govの立ち上げは、新しい状況における複雑な失敗であり、正しい種類の間違いではありませんでした。 危険信号が見逃されていました。仮説に基づく実験は行われず、途中の小さな失敗から学ぶこともなく、プロジェクトは必要以上に大規模で目立ち、評判を損なうような失敗に見舞われる運命にありました。インテリジェントな失敗は、HealthCare.govの立ち上げと共通する新しい領域を持つものであり、小さく制御された失望であり、痛ましい失敗ではありません。 失敗の風景を描く 文脈の種類と失敗の種類の関係は、すでにあなたの目に留まっているかもしれません。例えば、新しい文脈とインテリジェントな失敗は密接に関連しています。70％の失敗率（ほぼすべてがインテリジェントな失敗）は、トップの科学者にとっては珍しくありません。新しい文脈では、進展を得るために実験を行う必要があり、インテリジェントな失敗はその一部です。それぞれが有益な発見となります。著者は失敗率を簡単に定量化できませんが、この本を書き終える頃には、保持された言葉よりも削除された言葉の方が多くなるでしょう。新しい領域では、これは避けられません。しかし、もしほとんどの商業航空便が目的地に到達せず、マクドナルドで提供されるほとんどの食事が味が合わなかったら、消費者は激怒するでしょう。これらの高ボリュームで比較的一貫した文脈において、1％の失敗率でも、企業はすぐに倒産してしまうでしょう。不確実性が増すにつれて、失敗の可能性も増し、失敗の種類もそれに応じて異なる傾向があります。 予測可能で基本的な 予測可能な文脈では、私たちは「寝ている間にやる」誘惑から基本的な失敗を生じることがよくあります。望む結果を得るために何をすべきかについての確実な知識があっても、ミスが入り込むことがあります。例えば、タイマーを設定し忘れてクッキーを焦がしてしまうことがあります。小さなミスに対して自分を責めるのは簡単ですが、それは役に立ちません。健全な反応は、ミスに気づき、それから学び、過去を振り返るのではなく前を向くことです。これは、運転中にテキストメッセージを送って事故を引き起こすような、深刻な結果をもたらすミスにも当てはまります。小さな失敗から大きな失敗まで、挫折から学ぶことは、うまく失敗するための科学の一部です。 変動的で複雑な 複雑な失敗は、特に変動的な文脈でよく見られます。テニスの試合では多くの試合に負けるでしょう。もし太陽が雲の後ろに留まっていたら、膝が痛まなかったら、そして相手がそのサーブを予想外に返さなかったら、結果は異なっていたでしょう。試合に負けることは複雑な失敗でしたが、悲劇的なものではありません。私たちの生活の変動的な文脈で成功するためには、警戒心を持ち、回復力を養う必要があります。あなたの人生の中で複雑な失敗を思い浮かべることができるでしょうし、特に航空旅行でそれを見つける可能性が高いです。1990年に大学院の面接を受けるために、私はニューメキシコからボストンに向かいました。そこで私はラリー・ウィルソンのもとで働いていました。 面接に緊張しながら、アルバカーキの空港に到着しました。自宅からは車で90分の距離です。車を駐車し、最初の特に問題のないフライトでダラスへ向かいました。しかし、その後、激しい雷雨とそれに伴うフライトの遅延やキャンセルが、ダラス・フォートワース空港での航空交通管理に大規模な混乱を引き起こしました。ターミナルのすべてのゲートには、乗務員の勤務時間の制限を超えてしまったために離陸できない航空機があり、新しい乗務員もこの混乱のために手配できませんでした。空港は立ち往生した乗客で溢れ、空港内のレストランは食べ物が尽き、周辺のホテルの部屋はすべて予約で埋まっていました。私は、複雑な失敗の真っ只中にいました。朝が来るのを待ちながら、ターミナルの床に横たわって一夜を過ごさなければなりませんでした。航空会社が混乱を整理するまでの間です。この失敗は、私が何かをしたからでも、しなかったからでもありません（ボストンに時間通りに到着するためのバッファ日を設けなかったことを除いて）。幸運なことに、面接官たちはこの複雑な失敗を私のせいにせず、私が一日遅れて到着したにもかかわらず、博士課程への参加のチャンスを台無しにすることはありませんでした。 新しい領域に踏み出すとき—別の都市に引っ越す、関係を始める、言語を学ぶ、レシピを作る—失敗は避けられません。新しい化学反応や最新の銀河の天体を発見する学術的な科学者たちは、時折の素晴らしい成功に至るまでの過程で高い失敗率を予期しています。企業の環境でも、新しく開発された薬の90％以上が実験段階で失敗し、市場に出ることはありません。私たちの多くは、日常生活でこれほど高い失敗率に直面することはありません。しかし、私たちは新しい文脈における知的な失敗からの教訓を受け入れるために、人生における実験の価値を理解することを学ぶ必要があります。 私の夫は料理が得意です。彼はまた、他の大学に出張して自分の研究を発表する科学者でもあります。彼がホストに連れられてトップレストランに行った旅行から帰ってくるときほど、彼が熱心になることはめったにありません。彼は、そこで楽しんだ絶品料理を再現できるかどうかを考えます。数年前、彼はニューヨークの有名なレストランで楽しんだタコを再現しようとしました。タコを料理するのがどれほど難しいかは、すでにご存知かもしれませんが、彼にとっては確かに新しい料理の領域でした。残念ながら、結果はひどいものでした。彼はレシピから始め、彼にとって意味のある方法で材料や調理法を変えていったことを覚えています。料理が噛みごたえがあり、ゴムのようだと言うのは正確ですが、控えめすぎる表現です。それは食べられないものでした。（この失敗に対する私の反応が、もっと明るく支援的であったらよかったのですが、話がそれてしまいました。）それでも試す価値はありましたか？はい、もちろんです。彼は再挑戦しましたか？もちろん、再び挑戦しました。今では、私の好みではないものの、彼のタコは美味しくなりました。 私たちの生活は、シンプルな失敗、複雑な失敗、そして（十分に努力すれば）知的な失敗で満ちています。文脈と失敗の種類の関係は明らかです：新しい文脈では知的な失敗が生まれ、一貫した文脈では基本的な失敗が発生し、変動する文脈では複雑な失敗が起こりやすい。これは真実ですが、完全ではありません。残りの風景を描く おそらくすでに気づいていると思いますが、一貫した文脈でも知的な失敗を生み出すことができます。しかし、新しい文脈でも基本的な失敗を経験することもあります。これをオフダイアゴナル失敗と呼びましょう。他の組み合わせも可能であることは、これからわかるでしょう。三つの失敗タイプと三つの文脈タイプを組み合わせることで、図6.2に示すように、九つの失敗-文脈の組み合わせが得られます。対角線上には、それぞれの得意分野における三つの象徴的な失敗タイプがあります。では、失敗の風景の残りを理解するために、他の六つの失敗のストーリーを見てみましょう。 工場の生産ラインを管理している誰かが、改善アイデアをテストするために小さな実験を定期的に行うことがありますが、結果がうまくいかないこともあります。これは一貫した文脈における知的な失敗です。また、うまく運営されている生産プロセスが、遠くの部品供給業者がハリケーンによって混乱し、突然のインフルエンザで労働力の四分の一が欠けてしまうことで停止することもあります。家庭では、お気に入りのクッキーのバッチが停電で台無しになることもあります。これらはどちらも、一貫した文脈における複雑な失敗です。 ワシントンDCの雪嵐の中で、エアフロリダのパイロットが離陸前のチェックリストで「アイスオフ」を誤って承認した事例は、変動する文脈において基本的な失敗がどれほど簡単に起こるかを示しています。研究者のH.クレイトン・ファウシーが、意図的に変動する文脈のフライトシミュレーターにパイロットのチームを置き、突然の故障後に安全に着陸するよう挑戦したとき、知的な失敗が旅客航空の安全性を向上させる手助けをしました。テニスで新しいバックハンドグリップを試してみて、うまくいかずに悪化してしまった場合も、これは変動する文脈における知的な失敗として認識されます。 最後に、新しい文脈—知的な失敗が私たちの世界を変えるアイデアや製品を進展させる場所—が、複雑な失敗や基本的な失敗から完全に解放されているわけではないことは明らかです。ジェン・ヒームストラがピペットを誤って使用し、実験を台無しにしたことを思い出してください。最も慎重な計画や仮説にもかかわらず、新しい文脈ではさまざまな複雑な失敗が起こり得ます。供給チェーンが停止し、チームメンバーが帰宅することになったグローバルなパンデミックによって研究プログラムが行き詰まった科学者たちに尋ねてみてください。文脈への意識を高めることは、望ましくない失敗を防ぐためにも、私たちが安全に実験を楽しむことを促すためにも重要です。アプローチを適応させることで、どんな文脈でも成功を収めることができます。 一貫した状況は、私たちに信頼性を楽しむ機会を与え、確立されたスキルを継続的に向上させることができます。一方で、変動する状況では、高まる警戒心によってエネルギーを得ることができます。良い結果を祝うこと、つまり危機的な状況を悪いものから良いものに再構築することは、物事がうまくいかないことがあるという認識を強化するのに役立ちますが、実際の危害が発生する前にエラーに気づき、修正する能力が最も重要です。特にリスクが低い新しい状況では、思慮深く実験する機会が提供され、知的な失敗がもたらす教訓を楽しむことができます。前に進む際に、ビープ音が鳴ったときに微笑む方法を学ぶのです。 コンテキストの種類 ベン・バーマンは数十年にわたり航空安全に関わってきました。ユナイテッド航空の元キャプテンで、事故調査を国土交通安全委員会で行い、NASAでは気晴らしや中断、認知エラーなどの人間の脆弱性がフライトクルーのパフォーマンスに与える影響について研究してきた彼は、謙虚さを漂わせています。また、彼は商業飛行の中で直面する状況の変動性に注意を向ける賢さも持っています。バーマンキャプテンは、彼が新たにペアを組んだコックピットのクルーに対して、「私は完璧なフライトをしたことがない」と定期的に伝えていました。これが示すのは、バーマンが最も優れた経験豊富なパイロットでさえ、予期しない課題に直面する可能性があり、完璧に対応できるとは限らないことを理解しているということです。私の研究では、これをフレーミングステートメントと呼んでいます。フレーミングは、経験豊富なリーダーが自然に行うもので、効果的に状況を診断し再構築するために人々が助けを必要とすることを認識しているからです。2022年5月初めに彼と話した際、バーマンは新しいチームとの初期の瞬間についてこう振り返りました。「私はアイスブレイクをしたかったし、コミュニケーションのチャンネルを開きたかった。まずこう言うんです。『私は完璧なフライトをしたことがない、そしてそれをまた証明するつもりだ。』すると彼らは笑い、次に私はこう言います。『だから、私はあなたたちが私の間違いを指摘してほしい。そういうことは起こるから。そして、私もあなたたちのために同じことをする。』すると彼らはいつも頷いて微笑みました。バーマンは、ルーチンのフライトなど存在しないと信じており、クルーの全員が質問や懸念をすぐに恐れずに発言できるようにしたいと考えています。「[一つの目標]は、彼らの問いかけを促し、コミュニケーションのチャンネルを開くことでした。そしてもう一つは、私が間違いを犯すことになるという真実を認識することでした。私は完璧なフライトをしたことがないのです。」 時々、私は近いところまで行くことがありますが、飛行中にボタンを押し忘れて副操縦士に指摘されると、自分に腹が立ちます。完璧を求めているからです。副操縦士に対して怒りを感じることはありませんが。ベンのコメントで私が最も強く感じたのは、彼が働いている状況の重要な理解でした。それは、変動する状況の中での適度な不確実性と高いリスクです。このような状況では、完璧主義や自尊心が危険の源となります。彼はこう説明しました。「十分なダイナミズム、十分な気晴らし、十分な疲労、十分な自己満足があります。すべてがエラーにつながる要因です。ミスは起こります。私は間違いを犯すでしょうし、全員が参加する必要があります。だからこそ、私は彼らにそう言っていたのです。」 ほとんどの専門家は、習慣的に状況を考慮に入れますが、私たち一般の人々はそれを思い出さなければなりません。状況認識を実践することは、今どこにいるのかを理解し、その文脈やリスクに応じた正しい心構えを持つことです。あなたも、仕事で役割やプロジェクトの成功について不安に悩まされたことがあるのではないでしょうか。私にはその経験があります。この本を書いている間に何度もありました！状況認識は、自分がどこにいるのかを把握し、適切に進む手助けをします。時には不必要な不安を軽減し、時にはリスクを下げるために。これは、瞬時の反応やプロジェクトやイベントの計画時に、立ち止まって確認する習慣を身につけることに関するものです。自分に二つの重要な質問を投げかけるのです。「私は今、状況のどの位置にいるのか？」「何がかかっているのか？」不確実性やリスクを評価する際には、「これは私が以前にやったことがあるか？成功の可能性を高めるために使える専門家やガイドラインはあるか？」と自問するかもしれません。たとえば、新しい本のプロジェクトの始まりは不確実性を伴います。本の構成や、誰かがそれを読みたいと思うかどうかは全く不明です。しかし、執筆中はリスクは低いです。間違ったことを書いたり、私のアイデアが明確に伝わらなかったりしても、何度でも編集できます。編集にはコストがかからず、私が準備が整うまで他の誰にも作品を見せる必要はありません。私はこの状況を、211ページの図6.1の右下隅に一致すると診断できます。そこでは「実験して学ぶことを楽しむ」ことが許されています。 一般的に、状況認識は、安全に実験できるときにそれを楽しむ気持ちを持たせ、望ましくない失敗を防ぐために慎重になる助けとなります。 第7章 システムを理解する 悪いシステムは、良い人を常に打ち負かす。 —W. エドワーズ・デミング スペンサー・シルバーは、航空機の建設に使用できる強力な接着剤を開発しようとしていました。年は1968年、場所はミネアポリス近くの3Mの中央研究所です。ある日、シルバーは推奨される量以上の化学反応物を使って実験し、驚くべきことに、表面に簡単に付着し、同様に簡単に取り外せる薄くて弱い物質を作り出してしまいました。 しかし、その奇妙な不適合な物質は、壊れたおもちゃをくっつけるには十分な強度を持っておらず、飛行中の金属製航空機の過酷な条件に耐えることはできなかった。彼は明らかに与えられた研究課題に失敗していた。おそらく、その接着剤は実験室の棚で好奇心の対象として放置される運命にあったでしょう。あなたはおそらく、シルバーの実験室での「失敗」が、ポストイットノートという数十億ドル規模のビジネス成功物語の幕開けとなることを知っているでしょう。しかし、3Mが成功した革新の可能性を劇的に高めるシステムを構築していた程度については、あまり理解していないかもしれません。失敗した航空機用接着剤が非常に人気のある製品に変わるまでの旅路、そして特別な粘り強さと協力的な偶然の組み合わせがなければ、全く見逃されていたかもしれないことは、システムの本質について有益な光を当てています。3Mのような組織システムに加えて、私たちは日常生活の中で家族システム、生態系、学校システムなど、さまざまなシステムの中で生活しています。これにより、システムの認識、特にシステムが望ましくない失敗を生み出す可能性について理解することは、うまく失敗する科学において重要なスキルとなります。システムの結果は、その個々の部分によってではなく、部分同士の関係によって形作られます。このシンプルでありながら強力な考え方は、あなたが人生のさまざまなシステムを分析し、設計してより良い結果を得るのに役立ちます。この章の後半では、3Mがどのようにして正しい種類の間違いを生み出し、無数の革新を生み出すシステムを設計したかについて再び触れます。しかしまず、システムについて考えることが何を意味するのかを詳しく見ていきましょう。 システムとシナジー 「まとめる」というギリシャ語に由来する「システム」という言葉は、意味のある全体を形成するために集まる要素（または部分）のセットを指します。つまり、家族、会社、自動車、野球チームなど、認識可能な存在です。システムはシナジーを示します：全体は部分の合計以上のものです。少し異なる言い方をすれば、全体の行動は、部分を個別に調べた場合の行動から予測することはできません。部分同士の関係を考慮することでのみ、システムの行動を説明できます。人工のシステムと自然のシステムがありますが、どちらの場合も、要素同士の相互関係が最も重要です。鉛筆の中の柔らかい灰色の物質であるグラファイトと、婚約指輪に多く使われる輝く宝石であるダイヤモンドの間には、顕著な違いがあります。私たちはそれらを非常に異なる物質として知っていますが、どちらも炭素原子のみから構成されています。その違いは、炭素原子の幾何学的な関係にあります。ダイヤモンドでは、原子が三角形のマトリックス構造に配置され、安定した強い材料を作り出します。一方、グラファイトでは、炭素原子が平面内で六角形に組織され、移動可能なため、グラファイトの柔らかさを生み出しています。バッキンガムフラーレンという第三の自然に存在する炭素システムは、1985年まで発見されませんでした。 バッキーボールと呼ばれる新しい形態の物質では、60個の炭素原子がつながり、各原子は2つの近隣原子と結びついて、サッカーボールに似た幾何学的な球体を形成します。この発見により、科学者のロバート・カール、ハロルド・クロトー、リチャード・スマーリーは1996年にノーベル賞を受賞し、医療、電子機器、さらには塗料に至るまで、いくつかの革新的な材料が生まれました。バッキーボールの特性は、部分同士の関係によって説明されるものであり、部分そのものによって説明されるわけではありません。これらのことや、バッキンスターフラーの主任技術者としての初期のキャリアから得た他の難解な洞察は、私にシステムへの深い感謝の念を抱かせました。フラーは、多くの人々の教育がシステムを見るための準備をしていないことをすぐに指摘しました。彼は、ますます専門化が進むことで、システムの働きを理解する能力が脅かされると信じていました。さらに、学校では問題を部分に分解することを学ぶため、多くの知識の分野で集中し進展することが可能になりますが、より大きなパターンや関係を見えなくしてしまいます。従来の管理システムも同様に、作業を部分に分解し、信頼性や効率を優先するあまり、協力や革新を妨げています。第4章で見たように、相互作用の複雑性と緊密な結合を持つシステムは、故障に対して脆弱です。システムがどのように機能するかを考える時間を取ることで、多くの複雑な故障を回避することができます。これは、システムの要素がどのように相互に関連しているか、そしてその関係がどのような脆弱性を生むかを理解することから始まります。「事故が起こるのは待っていた」と言うとき、私たちはシステムが故障に対して脆弱であったことを直感的に理解しています。第4章で述べたように、複雑な故障には複数の原因がありますが、私たちはしばしば単一の原因や犯人を探しがちです。システム内の要素間の関係を探る習慣を身につけることで、さまざまな故障や崩壊を予測し防ぐことができ、同様に重要なのは、実際に発生した故障からより多くを学ぶことができるようになることです。その多くは、システムを考慮して一歩引いて見ていれば予測可能だったことがわかるでしょう。 あなたの12歳の息子は、すでに所属している町のチームに加えて、旅行用の野球チームに参加したいと言っています。楽しそうで、彼が愛するスポーツのスキルを磨き、もっと頻繁にプレイする機会が得られるチャンスです。簡単に「はい」と言えそうですよね？しかし、ちょっと待ってください。まず、この決定が息子の生活、兄弟たちの生活、そして家族の他の活動にどのように影響するかを考えてみましょう。野球の練習に費やす追加の時間はどこからか取らなければならず、宿題に使う時間が減るかもしれません。これが長期的には学習習慣や学業成績に影響を及ぼす可能性があります。試合は週に数回、夕方に予定されており、親の送迎が必要で、家族の夕食の時間が制限されます。チームに参加することはお金もかかり、他の何かに使える資金が減るかもしれません。他の子供たちが参加したい活動はどうでしょうか？今日の簡単な「はい」は、他の人や未来に対して複数の影響をもたらします。 家族システムの一部での決定は、その瞬間に他の部分や後の時間に影響を及ぼすことがよくあります。重要なのは、家族の活動に対する変更に対して無条件に「ノー」と言うことではありません。むしろ、最も重要な相互関係を診断し、考慮した上で「はい」または「いいえ」と言うことです。あなたが求めるのは、次の2つの質問をすることで得られる利益です。(1)「これによって影響を受けるのは誰と何か？」(2)「今これを行うことによって、後に何が起こる可能性があるか？」 システムを見始めると、部分間のつながりを理解することができ、人生や組織の中で最も重要なシステムを変更して、望ましくない失敗を減らし、より大きな革新、効率、安全性、または他の価値ある成果を促進する方法が見えてきます。『ラスト』の撮影現場での緩い銃の安全管理を思い出してください。実際の弾丸をフィクションの戦いから排除するために繰り返しチェックを行う、より良く設計されたシステムがあれば悲劇は防げたかもしれません。システムへの意識は、仕事や私生活で起こる問題に対して、あまり気を悪くしない助けにもなります。システムをより明確に見るようになると、発生するほとんどの失敗について自分が完全に責任を負っているわけではないことをよりよく理解できるようになります。自分の貢献に対して責任を感じ、次回はより良くしようと決意することはできますが、自分が全ての責任を負っているという幻想からは少し解放されます。システム設計は失敗を防ぐためだけではありません。同様に重要なのは、特定の目標を達成するためにシステムを考慮して設計する機会です。たとえば、この章の後半では、3Mが革新を促進するためのシステムをどのように設計したかを見ていきます。単に革新を目標として発表し、より多くの革新を期待するのではなく。この章では、システム思考、システムダイナミクス、生態系、家族システム、または組織システムなどの分野全体を十分に扱うことはできません。むしろ、失敗をうまく乗り越える科学におけるシステム意識の役割を明らかにするために、必要最低限の技術的説明を提供できればと思います。後ろに下がって広い視野を持ち、自分が気にかけているものがより大きなシステムの一部であるかもしれないことを見る能力は、練習によって学ぶことができます。しかしまず、世界中のビジネススクールで人々にシステムの驚くべきダイナミクスを紹介するために使われる古典的な演習を見てみましょう。これにより、彼らはより良いシステム思考者になることができます。 システムを体験する 教室の周りにはフラストレーションの叫びが響き渡ります。20のチームがそれぞれ4人のハーバードビジネススクールの学生で構成され、長いテーブルに並んで、ビールゲームと呼ばれる古典的な演習に参加しています。予期しない失敗のあまりの滑稽さに笑っている人もいます。実際にビールを飲むわけではありませんが、1960年代にMITの教授ジェイ・フォレスタが開発したこのゲームは、経営教育の人気セッションとして今も続いています。私は1980年代後半にApple Computerのマネージャーにこの演習を教え、10年後にはハーバードビジネススクールの1年生に持ち込みました。 もともとはペン、紙、印刷されたテーブルクロス、そしてポーカーのチップを使って行われるこのシミュレーションの目的は、システムを理解することです。つまり、部分に対する自然な焦点を超えて、部分間の関係がどのように意図しない結果を生むかを認識できるように視野を広げる手助けをすることです。各チームには4つの学生役割があり、それぞれがビール供給チェーンのプレイヤーを象徴しています：工場、ディストリビューター、卸売業者、小売業者です。小売業者は卸売業者からビールを注文し、卸売業者はディストリビューターから、ディストリビューターは工場から注文します。小売業者としてプレイする学生は、毎「週」（つまりシミュレーションの各ラウンド）にめくるカードの山の隣に座り、「顧客」がどれだけのビールを買いたいかを明らかにします。すべての学生は、シミュレーションの「50週」の各ラウンドで、在庫と注文をスプレッドシートに記録し、関連する財務コストも記入してパフォーマンスを追跡します。チームの4人のプレイヤーは互いにコミュニケーションを取ることはありません（注文と配送を通じてのみ）、しかしお互いの在庫は見ることができます。最終的なチームスコアは、彼らの合計の和です。学生がシミュレーション中に行わなければならない唯一の決定は、各ラウンドでどれだけのビールを注文するかです。他のタスクには決定が関与しません。卸売業者、ディストリビューター、工場としてプレイする学生は、下流の顧客からの注文を見て、その注文を満たすために要求されたケースのビールを供給チェーンに送ります。注文が要求されてから在庫を受け取るまでには3週間かかります。在庫が不足している場合、供給者は持っている分だけを出荷し、在庫記録にそのギャップ（在庫切れと呼ばれる）を記録します。在庫に保管されている各ケースのビールには、週ごとに50セントのコストがかかり、在庫切れの場合はその2倍、つまりケースごとに週1ドルのコストがかかります。このコスト構造は、顧客がその場で支払う準備ができている商品を提供できないことがビジネスに与える悪影響をシミュレートしています。これはしばしば、その顧客が他の場所で取引をする原因となります。ほとんどの企業は、販売を失うよりも少し余分な在庫を保管するコストを負担することを好みます。したがって、ゲームに組み込まれたインセンティブ構造は理にかなっています。供給者から新しい納品を受け取ったら、遅れてバックログのケースを顧客に出荷することができます。では、フラストレーションはどこから来るのでしょうか？ゲームが数ラウンド進むと、全員が下流の顧客の注文パターンの極端な変動に直面し、最初は在庫が不足し、次に過剰になり、再び不足するという状況に陥ります。まるで美しい「サイン波」のような注文と在庫の変動です。シミュレーションの初めでは、注文が急激に増加しているように見えます。学生たちは、国民の祝日かもしれないと考え、週末にビールの消費が急増したのだろうと思います。失われた売上に驚いた彼らは、次の週、さらにその次の週と、もっと多くのビールを注文することに決めます—ついにビールが届くまで！残念ながら、すぐに彼らは売ることのできる以上の在庫を抱えることになります。学生たちは、スプレッドシートに積み上がるコストの重みにうめき声を上げます。 オペレーションマネジメントの学者たちが「ブルウィップ効果」と呼ぶこの現象は、システムの設計から生じる需要の大きな歪みを指します。小売業者から離れるほど、その歪みは悪化します。工場は小売業者から三つのリンク離れているため、最も大きな変動を経験しますが、小売業者の変動も相対的には小さいものの、必要以上に大きいのです。シミュレーションが進むにつれて、学生たちは失ったお金の多さにうめき声を上げたり笑ったりします。これらの高額な在庫の失敗はどこから来るのでしょうか？短い答えは、それがシステムから来ているということです。各人は、コストを最小限に抑えるために、週ごとに合理的な決定を下します。ここまでは良いのですが、これらの個々の、局所的に合理的な決定が組み合わさることで、ゲームのサプライチェーンにおいて無駄なコスト超過が生じます。現実の世界では、これらの変動が人々の生活に大きな混乱を引き起こし、しばしば解雇や企業の倒産を引き起こします。フォレスターによって考案され、ピーター・センゲが1990年の著書『ザ・フィフス・ディシプリン』でこの演習を紹介したことで広まった「ビールゲーム」は、非常にシンプルなシステムを構成しています。これは、単純な売買関係で結ばれた4つのエンティティからなるサプライチェーンを提示します。現実のサプライチェーンには、各工場に対して複数のディストリビューター、数十の卸売業者、そして数百または数千の小売業者が含まれることがあり、これによりさらに複雑なシステムが生まれ、より大きな歪みを生じる可能性があります。これは、世界的なコロナウイルスのパンデミックが示した通りです。さらに、ゲームの各プレイヤーは「週」に一度だけ決定を下します：どれだけ注文するかです。このシンプルさにもかかわらず、あるいはそれゆえに、彼らの個々の合理的な決定がどのように興味深い形で組み合わさり、望ましくないダイナミクスを生み出すかを見ることができます。「ビールゲーム」には、システムの失敗を引き起こす3つの特定の特徴があります。まず、シンプルなコスト構造が在庫を優先し、欠品を避けることを促すため、学生たちはバッファ在庫を注文する傾向があります。つまり、前の週に顧客が求めた量よりも少し多く注文するのです。次に、注文を出してからサプライヤーから受け取るまでの遅延が、必要な在庫を待つプレイヤーを誘惑し、次の週に少し多めの注文を出すように仕向けます。第三に、シミュレーションの第4週に小売業者の顧客からの注文が一度増加することで、小さなショックが生じ、欠品への不安を引き起こし、さらに過剰注文を促します。しかし、システム失敗の真の原因は、人々が自分のシステム内の役割を最適化しようとし、他者への影響を考慮するために一歩引いて見ることをしないことです。学生たちは、自分たちのパフォーマンスがチームスコアとして計算されることを知っているにもかかわらず、強い前提を持ってゲームに臨みます：皆が自分のパフォーマンスを最適化すれば、チームはうまくいくと。しかし、これは誤った論理です。誰かが在庫以上の注文を出すと、その役割は高額な欠品コストを負担することになります。 ごく稀に、学生の中には、過剰な注文がサプライヤーに与えるコストの影響を考慮する人がいます。サプライヤーはチームの一員であり、これらのコストを計算するのは簡単なことですが、私たち自身の状況に狭く焦点を当てるのではなく、私たちの行動がより広いシステムにどのように影響を与え、それが再び私たちに影響を及ぼすかを考えることは、ほとんどの人が自然に行うことではありません。ビールゲームを教えるとき、私は学生たちに振り返りの際に失敗の理由を説明してもらいます。なぜ彼らはそんなに大きなコスト超過に陥ったと思うのか。彼らはすぐに、リテイラーからビールを購入する狂った顧客が過剰に注文し、その後しばらくの間は注文をしなくなり、再び注文を始めたからだと答えます。学生たちはそのリテール顧客の注文が原因だと考えます。しかし、私はリテール顧客の注文が基本的に平坦であったことを明らかにします。第4週に少しの増加があった後、その退屈な顧客は毎週同じ量のビールを注文していたのです。学生たちは驚愕します。シミュレーションのピーク時には、いくつかの工場がリテール顧客の注文の10倍以上を生産していました。コストのかかる失敗を引き起こしたのは、他ならぬ学生自身の決定だったのです。この時点で、彼らの注意を引くことができました。ビールゲームのようなシミュレーションは、私たちの仮定から生じる予期しない失敗に驚く機会を与えてくれるため、非常に強力です。これらは、通常は見えないパターンを可視化するミクロコスモスです。私が教えてきた中で、チームが自発的にシステム思考を実践してコストを最小化したのを見たのは、一度だけです。なぜ彼女のチームがそんなにうまくいったのか尋ねると、ある学生は「私のチームメンバーが私が望む量を提供できないことがわかり、そのバックログが私たちにお金をかけることになると理解したからです」と答えました。ロケットサイエンスではありませんが、やはり稀です。私たちの仮定がシステムの関係やダイナミクスを反映していないとき、私たちは防げる失敗を経験するリスクがあります。サプライチェーンは特にシステムの失敗に脆弱であり、COVID-19パンデミックの際に、ある地域での工場の閉鎖や出荷の遅延が他の地域での購入に影響を与えたことを私たちは経験しました。もしもっと多くの企業がシステム内の他のプレーヤーの能力に基づいて意思決定をしていたら、混乱ははるかに少なかったかもしれません。ビールゲームは、システムの一部でパフォーマンスを最大化しながら、その部分が他の部分の目標とどのように結びついているかを考慮しないことのコストを教室で生き生きと示します。学生たちが自分たちのメンタルモデル、つまり顧客の想定された狂った注文パターンではなく、自分たちのパフォーマンスの悪さを引き起こした原因がそれであることに気づくと、彼らは驚き、注意を向けます。そして、他の人や自分のコントロール外の状況に責任を転嫁している失敗に、どこで自分が寄与しているのかを考え始めるのです。 システム思考 第3章で論じた時間的割引は、未来に起こる出来事の重要性や大きさを軽視する傾向を指します。さらに、私たちは一般的に自分の決定や行動がもたらす可能性のある意図しない結果を考えることを忘れがちであり、そのために体重増加や気候変動といった問題の原因を認識するのは容易です。システム思考は万能薬ではなく、それを学んだだけではその欠如によって生じた問題が魔法のように解決するわけではありません。しかし、繰り返し実践することで、思考習慣を変え、システム意識を生活に取り入れることができます。システム思考の実践は、ここや今という自然な視点から、他の場所や未来を含めるように意識的に視野を広げることから始まります。次の2つのシンプルな質問が役立ちます：1. この決定や行動によって影響を受けるのは誰や何か？ 2. この決定や行動が将来引き起こす可能性のある追加の結果は何か？ 多くの人は、根本的な問題を解決することなく表面的に覆い隠す「バンドエイド」のような短期的な解決策に警戒することを知っていますが、それでも誘惑に負けてこれらのショートカットを選んでしまうことがよくあります。問題が再発したり、悪化したりする部分との関連を無視したり、見逃したりするのです。私たちは、センゲが「失敗する修正」と呼ぶ罠に陥りやすいのです。この古典的なシステムダイナミクスは、意図した問題を悪化させる短期的な解決策を説明しています。私たちのメンタルモデルも部分的に責任があります。メンタルモデルとは、外部の世界がどのように機能するかについての直感的な概念を捉えた認知マップです。その力は、当たり前のものとして受け入れられることから生まれます。私たちはメンタルモデルに意識的に注意を払うことはありませんが、それらは物事の理解の基盤となり、目に見えない形で私たちの反応を形作ります。最も重要なのは、メンタルモデルが原因と結果に関する信念を符号化していることです。これは良いことでも悪いことでもなく、単に私たちの脳の働きを説明しているに過ぎません。メンタルモデルは、私たちが複雑で混沌とした世界を理解するのに役立ち、複雑さに直面しても麻痺せずに（単純な決定を下せない状態にならずに）ナビゲートできるようにします。しかし、私たちのデフォルトのメンタルモデルには、システムの影響が通常含まれていません。私たちが自動的な思考に疑問を持ち、立ち止まることを学ぶまで、それは変わりません。私たちは原因と結果を一方向で、時間的かつ局所的な方法で考えがちです：XがYを引き起こす。息子の旅行野球チームへの参加のリクエストに「はい」と答えることは、彼を幸せにします。それで話は終わりです。私たちは、意図した結果（Y）が別の何か（Z）の原因になることに気づくことを見逃しています。例えば、仕事のストレスをアルコールで和らげることは、その瞬間の不安を和らげますが、過剰に使用するとアルコール依存症を引き起こし、時間が経つにつれてその人の仕事や生活を悪化させ、依存とストレスの両方をさらに増加させる可能性があります。あなたの経験の中で失敗した修正策を考えてみてください—仕事であれ、他の生活の側面であれ。 仕事の負荷を軽減するために、今週予定されていた会議を来週に延期します。しかし、来週になっても仕事の量は改善されず、延期された会議は以前よりも大きな問題に関するものになっています。では、どうすればよいのでしょうか？まずは、プロジェクトに対するシステムのキャパシティ（あなたのキャパシティ）を真剣に評価し、最も重要なものを優先し、他のものにはノーと言うことが良いスタートです。そうしなければ、単に問題を先送りにするだけです。修正策が失敗するのは、症状が緊急に反応を求めるためで、短期的には症状を和らげる解決策が引き起こされますが、時間が経つにつれて問題を悪化させる結果を生むことになります。 例えば、スーパーでお菓子を要求している幼児の例を考えてみてください。特に疲れた親にとって、最も簡単な解決策は子供にお菓子を与えることです。しかし、それは短期間しか効果がありません—砂糖の興奮が収まると、機嫌が悪くなります。さらに悪いことに、それは悪い行動を報いる前例を作り、将来の要求の可能性を高めます。この短期的な解決策は、近い将来のフィードバックループ（今日の砂糖の興奮）と長期的な影響（行動問題の発生）を無視しています。 下流の結果を予測することが重要です。2021年12月のホリデーシーズンの直前、アメリカ最大の港であるロサンゼルス近くの海で57隻のコンテナ船が停滞し、貨物を降ろすこともできず、ホリデーショッパーの需要に応えることもできず、指定されたルートに戻ることもできませんでした。遅延は数週間続き、その後の数ヶ月間、解決策は頑固に見つかりませんでした。また、2021年初頭にスエズ運河で立ち往生した巨大船のことも忘れられません。世界的なパンデミックの間、海運業界は複雑な失敗に苦しみました。これらは、パンデミックによる供給不足から生じた外的ショックに過ぎなかったのでしょうか？システム思考は、さらなる考慮事項を示唆します。 スケールの効率を活かし、出荷単位あたりのコストを削減するために、コンテナ船は数十年にわたりどんどん大きくなってきました。その結果、1991年には、これらの巨大船を受け入れることができる港はごくわずかになりました。ボトルネックが見えますか？すべてが完璧にタイミングよく行われない限り、多くの船は港にアクセスできなくなります。スタッフや通常の運営における小さな変動も、巨大船の数が増える中で受け入れ可能な港の数が減少することで拡大されました。パンデミックの間、エラーの余地は縮小しました。Wiredの記者マイケル・ウォーターズは、「コンテナ船は急速に大きくなりすぎて、多くの港がこれらの巨大船を受け入れられず、遅延が発生している。さらに、小規模や中規模の港は完全にサイズアウトするリスクがある」と書いています。 この崩壊をどう修正しますか？システム思考に基づかない線形思考は、次に何が起こるかを即座に示唆します。 ウォーターズが報告したように、「この急増するメガシップを受け入れるための十分なスペースを確保するために、一部の港は広範な海底掘削プロジェクトに対応しています。しかし、これは安くはありません。ジャクソンビルはチャネルを深くするために4億8400万ドルを費やしています。ヒューストンの掘削プロジェクトは、10億ドル近くの費用がかかるでしょう。」非常に高額なこれらのプロジェクトは短期的には効果がありますが、主に問題を先送りにするだけです。これは、「この決定が将来どのような結果をもたらすか？」というシンプルな質問をしないことから起こります。正しいことをしようと努力している熟練の専門家でさえ、今ここでの利益を他の場所や後のことよりも優先してしまうことがあります。 迅速な解決策に抵抗する ボストン大学のアニタ・タッカー教授と私は、長時間の病院勤務中に看護師が行う数多くの業務を調査しました。9つの病院でこれらの献身的なケア提供者の仕事を記録するために、時間スタンプ付きの詳細なメモを取る中で、アニタは看護師が「プロセスの失敗」に驚くほど頻繁に直面していることを観察しました—ほぼ1時間に1回です。プロセスの失敗とは、予期しないリネンや薬の供給不足など、看護師がタスクを完了する能力を妨げるものでした。看護師たちは、これらの苛立たしい日常の障害を鋭く認識していました。彼らの仕事は十分に大変なのです！平均して、看護師は病院を離れる前に雑務を片付けるために、追加で（無給の）45分働いていました。 私たちは、看護師のプロセスの失敗に対する反応が2つのカテゴリーに分かれることを発見しました。「第一段階の問題解決」と呼んだものは、問題の原因に対処することなくタスクを完了するための回避策でした。たとえば、夜勤の看護師が患者のベッドを替えるための清潔なリネンが足りなくなった場合、別のユニットに行ってリネンを取ってくるという方法です。問題は解決しました。この回避策は最小限の時間と労力で済みました。彼女は患者のケアにおいて主体的であり、機転を利かせていました。しかし、他のユニットは今やリネンが不足していることは気にしません。この例からも、誰がこの行動の影響を受けるかを考えなかった単純な失敗が見て取れます。 対照的に、7％のプロセスの失敗に対して、看護師は「第二段階の問題解決」に取り組みました。これは、供給不足について上司やリネンの担当者に知らせることを意味する場合があります。第二段階の問題解決は、即座にタスクを完了させるだけでなく、問題が再発しないようにすることも含まれます。たとえば、キャンディーのために癇癪を起こしている幼児に対しては、子供を落ち着かせるために優しくもはっきりとした言葉をかけたり、おもちゃで気をそらせたりしながら、悪い行動を報いることを避けることが第二段階の問題解決にあたります。また、癇癪の原因が昼寝の不足である可能性を考慮し、今後は昼寝の前ではなく後に用事を済ませることを決意することも含まれるかもしれません。 忙しい看護師が第二段階の問題解決に取り組むことがほとんどない理由は、容易に理解できます。 しかし、これにより彼らは継続的なフラストレーションにさらされることになりました。なぜなら、作業の回避策は将来のプロセスの失敗の頻度を減らすことができなかったからです。看護師が回避策に費やす平均時間（ここで数分、あそこでも数分）は、シフトごとに約30分に達し、熟練した専門家の時間を大幅に無駄にしていました。すべての簡単な解決策と同様に、看護師の回避策は効果的であるという幻想を生み出しました。問題に直面し、回避策を実施し、日常業務に戻る。これで話は終わりです。しかし、実際にはそうではありません。病院の看護ケアをシステムとして分析したところ、回避策は短期的には効果的であっても、実際には時間が経つにつれてシステムを悪化させることが分かりました。あなたは正しく読みました。回避策に依存することは、システムを改善するどころか、逆に悪化させるのです。これがどのように機能するかを示すために、図7.1ではテキストと矢印がいわゆる「簡単な修正のダイナミクス」を捉えています。タスクの実行を妨げるプロセスの失敗が多ければ多いほど（要因1）、一次的な問題解決（要因2）が多く発生します。ここでは、ピーター・センゲから学んだシステム診断の慣例を用いています。システムダイナミクス図における二つの要素間の矢印のプラス記号は、一方の要因の増加（または減少）が他方の要因の増加（または減少）を引き起こすことを示しています。別の言い方をすれば、二つの要因は同じ方向に動きます。逆に、接続矢印のマイナス記号（灰色で示されています）は、一方の要因の増加が他方の要因の減少を引き起こすことを示しています。したがって、図に示されているように、一次的な問題解決は障壁を減少させます。この二要素、二関係のシステムは、センゲのようなシステムダイナミクスの専門家によって「バランスループ」と呼ばれています。一見すると、機能しているシステムのように見えます。 さて、少し引いてシステムの全体像を見てみましょう。境界を再描画します。あなたの決定や行動の境界を再描画するのは、ここから先、今を超えるときです。ビールゲームの成功したチームのメンバーは、個々のコストを最小限に抑えることに焦点を当てるのではなく、チーム全体のコストを含めるために境界を再描画しなければなりません。旅行の野球チームに関する小さな問題は、より大きな関連問題の一部と見なされます。あなたの息子とチームの周りに境界を描くのではなく、意図的に他の家族のメンバーや将来の数ヶ月、さらには数年を診断しているシステムに含めます。宇宙全体を含める必要はありません（またはできません）。関連性がどこで終わるかは、間違いなく判断の問題です。障害や回避策に疲れた看護師たちにとって、図7.1の小さなシステムの外にある要因を含めたらどうなるでしょうか？私たちはすぐに時間の経過とともに展開される追加のダイナミクスを発見します。図7.2では、再描画された拡張病院システムに8つの追加の関連要因が含まれており、最も関連性の高い要因とダイナミクスの合理的に完全なセットを作成しています。 例えば、私たちが話をした多くの看護師は、患者が受けるべきケアを確保するために工夫を凝らすことで「ヒーローの感覚」を感じていると述べました。追加のリネンを探すために廊下を歩いたり、欠品の薬を手に入れるために薬局に行ったりする中で、看護師たちは仕事がもたらすさまざまな小さな障害を乗り越えることから満足感（要因3）を得ていました。しかし、このヒーローの感覚は、満足感と二次的な問題解決（要因4）を結ぶ負の矢印が示すように、彼らの二次的な問題解決への動機を減少させました。 さらに悪いことに、時間が経つにつれて（システム図の要素間の矢印に二重のスラッシュがあることは遅延効果を示します）、看護師が工夫に費やす努力と時間が燃え尽き症候群（要因5）に寄与しました。これにより、二次的な問題解決の能力がさらに低下し、その結果、こうした努力の効果（要因6）が減少し、プロセスの失敗が続くことを許してしまいます（要因7）。システム思考を取り入れることで、二つの活動間の明らかな均衡は幻想であることがわかります。短期的には安定しているように見えますが、時間が経つにつれて（そしてシステムの他の部分では）状況は悪化しています。このような問題のあるシステムダイナミクスを考えると、看護師（または看護管理者）は何をすべきでしょうか？レバーを見つけることです。 お菓子を求めて癇癪を起こす幼児にとって、レバーとは、ポジティブな方向転換や制限を実践するのに役立つものであり、定期的な昼寝のスケジュールを含め、幼児が健康で幸せな行動を育むのを助けます。これらのレバーは、問題が発生した瞬間ではなく、育児という大きなシステムの中に存在します。したがって、これを行うことは、システムの境界を再描画することから始まります。問題にその場で反応するだけでなく、一歩引いて、今ここで意味のある決定がもたらす下流の結果を予測することが重要です。同様に、多くの人が感じるストレスという広範な問題にどう対処すべきでしょうか？最初の決定としてアルコールを使ってリラックスするかもしれませんが、境界を広げることで、運動がストレスを軽減し、長期的な健康を促進するための別のレバーであることに気づくかもしれません。システムの境界を広げて新しい要素（運動）を取り入れることで、失敗する解決策によって生じた劣化ダイナミクス（アルコール依存）を食い止めることができます。 図7.2の左側には、システムを改善に向けて促す二次的な問題解決を活性化するために劣化ダイナミクスを変えることができる三つの要因があります。看護師が問題の再発を防ぐために追加の努力を奨励し、報酬を与える上司（要因8）は、プロセスの失敗の流れを減少させるための二次的な問題解決を増やすための一つのレバーです。第二に、心理的に安全な職場環境を構築すること（要因9）は、人々が問題やその解決策について声を上げることを可能にします。第三に、改善アイデアに対する組織の受容性（要因10）は、人々がそれらを提案する可能性を高めます。 システムを改善するための手段は、最初は関連するシステムに見えた障壁や典型的な看護師の反応の外にありました。システムの境界を意識的に再定義することで、あなたが気にかけている結果に影響を与える他の要因を特定することができます。望ましくない結果を生み出す要因や、それを変える手助けとなる要因を探しています。明らかに、作業の回避策に抵抗するのは難しいことです。巨大なコンテナ船の魔法を瓶の中に戻すのはさらに難しいですが、少しの予測に対して自分自身に責任を持つこと（「私の大きな船は今日私にとって安価かもしれませんが、私がサービスできる港の数を制限し、それがボトルネックや遅延の可能性を高め、最終的にはお金を失い、顧客を失望させることになります」）は、より思慮深くシステムを設計することを考えさせます。例えば、業界の温室効果ガス排出量を削減することを目指す急成長中のグリーンシッピング運動は、カーボンフリーの海上ルートを取り入れ、港や巨大船をシステム再設計の一部として含めています。そして、システムを設計することは、あなたが達成しようとしていることについての明確さから始まります。 システムを設計する 私が思うに、あなたも私と同様に、少なくとも一つの組織で、インセンティブが逆効果の行動を促す状況を経験したことがあるでしょう。数年前、私は従業員間のチームワークを改善しようとする製薬会社で働いていました。経営陣は、自社の知識集約型ビジネスが多様な専門家が協力して革新することでのみ成り立つことを十分に理解していました。リーダーたちは、協力を容易にすることを真剣に望んでいました。しかし、会社のパフォーマンスレビューシステムは、マネージャーに従業員を最良から最悪までランク付けすることを求めており、これは協力を妨げる要因であり、何年も見直されていませんでした。このような不一致はよく起こります。管理慣行は、複雑な組織システムの一部にいる専門家によって設計され、彼らにとって意味のある論理を反映しています。一方で、システムの別の部分での意図しない結果が、最良の計画を妨げることになります。例えば、小売会社が平日の買い物客を引き寄せるために、特別プロモーションを通常混雑する金曜日から水曜日に移動することを決定したとしましょう。本社では良いアイデアのように思えますが、店舗のマネージャーは「金曜日から水曜日にスケジュールを変更し、従業員の生活を再調整させる必要があり、その結果、欠勤や離職を引き起こすことになります」。 私の研究や学びの年々が、私を一貫したシステム思考者に変え、家族がその恩恵を受けられるようになったと言えればいいのですが、残念ながら、私はしばしば目の前の罠に陥ってしまいます。その一例が、息子が旅行用の野球チームに参加したいと頼んできたときに、簡単な「はい」を選んだ時でした。おそらく、その時のインセンティブは（よくあることですが）子供を幸せにすることでした。 しかし、これからの数ヶ月の家族生活を想像してみましょう。夜ごと、長男がベンチに座って何時間も過ごすのを見守りながら、次男がスタンドを駆け回る姿を眺める日々。私たちは家族の夕食がなくなり、試合への長いドライブや宿題をする時間が減ってしまったことを嘆いていました。男の子たちは野球が大好きでしたが、野球は私たちの生活を支配し、家族の中で大きな役割を占めるようになっていました。この小さなシステムの崩壊は幸運にもたった一シーズンだけで済みました。システム思考は、より良いシステム設計に役立ちます。組織のシステムや家族のスケジュールを設計することで、質や安全性、あるいは革新といった重要な優先事項を強化する多くの要素を組み合わせることが可能です。それぞれのカテゴリーにおける最良のシステムを見てみましょう。 革新のためのシステム 失敗した接着剤が素晴らしい製品に変わる可能性をどう高めるか？それは、好奇心旺盛なリスクテイカーを集めるために設計されたシステムによってです。境界を越えることを奨励し、祝福しましょう。リソースや余裕のある時間を提供します。知的な失敗を受け入れ、ピボットを祝うことを普通のことにしましょう。会社の収益のかなりの部分（または学校のカリキュラム、家族の活動）が新しい異なる製品やコース、体験から得られることを宣言します。成功する革新は孤独な天才から生まれるものではありません。重要なのは、これらの革新の要素が互いに強化し合っていることです。全体は部分の合計以上のものです。 シルバーが飛行機用のスーパー接着剤を発明できなかった数年後、アーサー・フライという別の3Mの研究科学者が、会社所有のゴルフコースであるタートンパークでゴルフをしていました。そう、あなたは正しく読みました。3Mには従業員のためのゴルフコースがあったのです。これは、人々が互いに繋がり、頭をクリアにするために散歩したり、単に新鮮な空気を吸ったりすることを奨励するシステムの一部でした。フライは他の人が何に取り組んでいるのかに常に好奇心を持ち、新しい製品の開発を手助けしたいと考えていました。そのため、彼は組織内で何が起こっているのかを把握し続け、タートンパークに戻ってくる理由となっていました。彼は外を歩き回り、人と出会うのが好きでした。ある日、2番ホールに到着すると、彼は軽い質問をしました。「ええ、スぺンスという名前の男がいるんです」と、フライのゴルフコースの同僚が言い始めました。同僚はシルバーの奇妙な粘着物質について説明しました。この話は、3Mの革新システムの別の要素であるテクニカルフォーラムによって続きました。これは、社内でのアイデアや発見を共有することを奨励する講演シリーズでした。フライはフォーラムでシルバーの講演に出席することを心掛け、彼が掲示板に接着剤を塗る実験が失敗したことを語るのを聞きました。すでに他のプロジェクトに割り当てられていたシルバーでしたが、彼は「アクリレートコポリマー微小球」の発見には可能性があると確信していました。彼はその特許を取得してさえいました。彼が同僚にその素材を頻繁に宣伝していたため、彼は「ミスター」と呼ばれるようになりました。 持続的な努力。シルバーとフライは、真剣かつ遊び心を持って探求することを楽しむエリートの失敗実践者でした。彼らは優れた科学者でしたが、革新を生み出すために設計されたシステムの重要性を過小評価することはできません。そのシステムには他に何が含まれていたのでしょうか？3Mのシステムの中で最も挑発的な要素の一つは、エンジニアが給料の15％を使って失敗するかもしれない奇抜なアイデアを追求することを許可されていたことです。効率が重視される時代において、これは特に挑発的でした。この方針は、GoogleやIDEOなどのシリコンバレーの企業にも採用され、科学者に実験をさせることで、時折の成功と共に多くの失敗が生まれることを理解していることを反映しています。経済的には成り立つのです—忍耐さえあれば。つまり、現在だけでなく、会社の将来的な収益性を含めてシステムの境界を広げる限りにおいてです。フライがシルバーに出会った時、3Mの最も成功した製品はテープでした：スコッチテープ、反射テープ、テレビ番組を録画するための磁気テープ、両面テープ、そして会社の最新のヒット商品であるスコッチマジックテープです。おそらくそれが理由で、1974年のある日曜日の朝、ミネソタ州セントポールの長老派教会で、フライが賛美歌集の正しいページを必死に探しているとき、シルバーの不適合な接着剤を思い出したのです。水曜日の夕方、合唱練習中に、彼はしばしば本の中に小さな紙片を挟んで、礼拝中に合唱団が歌う音楽を印を付けていました。日曜日に賛美歌集を開くと、フライの苛立ちをよそに、その紙片がしばしば舞い落ちてしまいました。この日曜日、何かがひらめきました。フライは、賛美歌集のページに貼り付けられ、ページを引き裂くことなく使えるような、より良いしおりが欲しいと思いました。もしかしたら、シルバーの接着剤がその問題を解決するかもしれません。フライは、パッドに入った付箋について考え始めました。翌日、職場でフライはマイクロスフィアのサンプルを入手し、実験を始めました。彼の同僚たちはそのアイデアに賛同しませんでしたが、フライは自宅の地下室に作業場を設け、数ヶ月をかけて付箋を製造する機械を作り上げました。数年後、70代後半の彼は、今日の普及したポストイットノートが誕生するまでの6年間に3Mで起こったことは「偶然ではなかった」と力強く主張することになるでしょう。それは、革新を生み出すための持続的な努力を促すように設計されたシステムによって支えられた、一連の知的な失敗の結果だったのです。いくつかの克服すべき障害を見てみましょう。まず、フライはマイクロスフィアを、紙のストリップの片側の下端に沿って適用できる一貫性にするための技術的なハードルを克服しなければなりませんでした。これは、同僚や上司とプロトタイプを共有するためです。しかし、その成功さえも疑わしいものでした。実際、どれだけの人が、どんなに便利な使い方があっても、しおりを買いたいと思うでしょうか？ フライが「ユーレカ、頭を振る瞬間」と呼ぶ出来事は、彼が上司に報告書を送る際、しおりの一部に書いたメモを添えたところ、上司がその同じ紙に返事を書いてきた時に起こりました。再配置可能な付箋は、付箋しおりよりも多くの人々にとってはるかに多くの用途があることが明らかになったのです。フライのコンセプトの証明に納得した3Mの幹部たちは、小規模な付箋メモ帳の生産に同意しました。しかし、その期待に満ちた第一歩は、すぐに挫折に変わりました。新製品の市場テストが数都市で行われた結果、消費者からの反応はほとんど得られなかったのです。しかし、フライは当時「プレス・アンド・ピール」と呼ばれていたこの最初の失敗を決定的なものとは見なさず、新たな実験を決意しました。それは、3Mで働く人々という異なるデモグラフィックにマーケティングを行うことでした。フライは自分のオフィスから、友人や同僚に付箋を一枚ずつ配布しました。人々には、別の付箋が必要なときに戻ってくるよう指示しました。重要なのは、彼が各人がどれだけの付箋を使用したかを注意深く記録していたことです。彼が集めたデータは有望でした：個人あたり年間最大20枚の付箋を使用していたのです。社内でのさらなる使いやすさテストの後、廊下に置かれた付箋のパレットはすぐに空になりました！これにより、3Mは1980年に集中的なマーケティングキャンペーンを展開することに納得しました。その後の展開はご存知の通りです。 品質のためのシステム 基本的な失敗を減らし、継続的な改善を促進するシステムを設計する上で、トヨタに匹敵する企業はありません。トヨタが数十年にわたる実験を経て進化させたアプローチを「トヨタ生産方式（TPS）」と呼ぶのは偶然ではありません。製造の専門家たちは、このシステムがその構成要素の単なる合計以上の価値を生み出すことに同意しています。まず、工場の作業員が車両に潜在的なエラーを疑った際に引くことができる「アンドンコード」から始めましょう。これはTPSで最もよく知られた要素であり、その理由は明白です：その象徴性（私たちはあなたの声を聞きたい、特に問題について聞きたいので、より良いものを作るために）には、このシステムの根本的な精神が表れています。プロセスの他のステップに影響を与える前に、エラーをその場で止めるという欲求は、システム効果への直感的な理解を示しています。小さなエラーが放置されると、下流で大きな失敗に発展する可能性があるのです。アンドンコードのルーツは、19世紀に設計された豊田佐吉の織機に遡ります。この織機は、糸が切れると安全に停止するように設計されていました。TPSのもう一つの重要な要素は、可能な限り無駄（ムダ）を排除することに焦点を当てている点です。過剰在庫は無駄の一形態です（ビールゲームを思い出してください！）、したがって、ジャストインタイム（JIT）生産（必要なときに、必要なものを、顧客のためにのみ生産する）は、このシステムの重要な要素です。JITはアンドンコードとも相補的です。この二つの要素は、欠陥が発生しても蓄積されるのではなく、発見され解決されることを確実にするために協力します。両方の要素は、継続的な改善（カイゼン）を可能にするために、システムに学びを組み込んでいます。 トヨタに関する記事や本は数え切れないほど書かれており、この章ではこの素晴らしい生産システムの複雑さやその機能の理由を十分に説明することはできません。しかし、私の元学生であるスティーブン・スピアとハーバードの同僚ケント・ボウエンが、このシステムを私にとってその異なる部分をつなぎ、その力を説明する形で要約しています。 ... 重要なのは、トヨタ生産方式が科学者のコミュニティを創造することを理解することです。トヨタが仕様を定義する際、それはテスト可能な仮説のセットを確立しているのです。言い換えれば、科学的方法に従っているのです。変更を行うために、トヨタは厳密な問題解決プロセスを用いており、現在の状況を詳細に評価し、提案された変更の実験的テストとなる改善計画を立てます。このような科学的厳密さがなければ、トヨタでの変化は単なる無作為な試行錯誤に過ぎず、目隠しをしたままの人生の歩みとなってしまいます。「科学者のコミュニティを創造する」？工場で？もちろんです。TPSと3MやIDEOでの革新のために設計されたシステムには、科学者のコミュニティを創造するという共通点があります。科学者のように考える手助けをすること—好奇心を持ち、謙虚で、仮説を正しいと仮定するのではなくテストする意欲を持つこと—が、彼らを結びつける要素です。トヨタと3Mの大きな違いは、実験の余地の範囲です。トヨタの科学者のコミュニティは、不要な変動を排除し、完璧な品質を確保するために設計された生産システムを完璧にすることに取り組んでおり、実験の範囲は主に既存のプロセスを改善するものに限られています。一方、3Mでは、科学者たちは自由に発想し、枠を超えて考え、まだ存在しない有用な製品を想像することが奨励されています。しかし、両方のシステムにおいて、心理的安全性は重要な役割を果たしています。ファストカンパニーの記者に語ったジェームズ・ワイズマンの話を考えてみてください。ワイズマンは、1989年にケンタッキー州ジョージタウンのトヨタに入社し、州全体の公共関係プログラムを管理する際、他の製造業での豊富な経験を持っていました。彼の以前の職務経験は、トヨタでの発見に驚きをもたらしました。後にトヨタの世界的な会長となる藤尾直樹が、ジョージタウンの工場長でした。ある金曜日、上級スタッフの会議で、ワイズマンはトヨタの働き方に対する理解を永遠に変える経験をしました。ワイズマンは会議中に発言し、「私の小さな成功のいくつかを報告していた」と述べています。続けて、「私たちが行う活動について報告し... とても前向きに話し、少し自慢しました」と言いました。ここまでは特に珍しいことではありません。上司の前で自慢する（あるいは少なくとも自分の仕事をできるだけポジティブに見せること）は、完全に普通の職場の行動です。私たちも皆やったことがあります！しかし、ここで話は意外な展開を迎えます。ワイズマンは続けます。「2、3分後、私は座りました。すると、チョーさんが私を見て、困惑しているのがわかりました。彼は言いました、『ジムさん』。 私たちは皆、あなたが優れたマネージャーであることを知っています。そうでなければ、私たちはあなたを雇っていなかったでしょう。しかし、私たちと一緒に問題について話してくれれば、共に解決策を見つけることができます。」 ウィズマンはこれを「稲妻の瞬間」と呼びました。彼は突然、トヨタの人々が「プロジェクトが一般的に成功していても、『うまくいかなかったことは何か、より良くするために』と尋ねることに気づきました。」彼の言葉には成長マインドセットが暗に含まれており、キャロル・ドウェックの先駆的な研究を思い起こさせます。ウィズマンがその日気づいたことは、TPSの重要な要素として見ることができます。それは、問題解決がチームスポーツであるという深く根付いた信念です。失敗は改善の機会です。有能な専門家はほとんどのタスクを成功裏に実行することが期待されているため、成功は同僚の貴重な時間に値しないと見なされます。したがって、チョ氏の顔に浮かんだ「困惑した」表情が生まれました。期待された行動（問題を共有して共に解決すること）が行われず、予期しない行動（自慢）が行われたために困惑が生じたのです。この話で私が最も好きな点は、ウィズマンの自慢が私が研究した99％の職場環境では何の問題も引き起こさなかっただろうということです。私たちは、上司の前で成果や良いニュースを共有するように教育されています。これに関しては何も不思議なことはありません！私の見解では、TPSの最も印象的な結果は、システムが失敗を正常化することです。悪いニュース、助けを求めること、問題はすべて同様です。それは科学者のコミュニティを作り出します。偶然ではありませんが、うまく失敗する本質は科学者のように考えることです。品質と改善のためのシステムの基本要素を理解すれば、日常生活にその要素を適用するのは簡単です。たとえば、小さな子供たちを学校の日に時間通りに家から出す際には、複雑な失敗が頻繁に発生します。起きることに対する拒否、何を着るかの決定にかかる無駄な時間、宿題の書類の紛失、そしてその日のことに対する大声での抗議などです。こうした複雑さはストレスの多い朝を生み出し、時間厳守を妨げます。しかし、朝のシステムを改善するための小さな変更によって問題を解消することができます。たとえば、朝のアラームを10分早く設定してみることができます。前の晩に服を用意しておくことで、朝の服装を決める時間を短縮できます。学校を完全に休むなど、大きく枠を外れる必要はありませんが、システムをより良く機能させるための小さな改善を試す機会は十分にあります。重要なのは、朝のシステムの動く部分間の関係に焦点を当てることです。子供が学校についてどう感じているか、朝食を食べるのにどれくらい時間がかかるか、宿題が完了しているかどうかなどです。これを知っていると、朝の遅れを避けるために、たとえば、前の晩に宿題の問題があるかもしれないことを「アンドンコードを引く」ことや、不十分な朝食を補うためにスナックを用意することができます。もし3Mが革新のための良いシステムを提供し、トヨタが予測可能な文脈での品質を確保するためのシステムを提供するなら、変動する文脈で基本的かつ複雑な失敗を防ぐためのシステムをどのように設計すればよいでしょうか？ 答えを探すのに良い場所は、変動する文脈を象徴する現代の三次医療病院です。安全のためのシステム 大規模な現代病院は、毎日数え切れないほどの相互に関連したプロセスを含んでおり、無数の医療専門家や患者と交差しています。この複雑さと変動性が組み合わさることで、目まぐるしいほどの複雑な失敗が起こる可能性が生まれます。10歳のマシューが致死的なモルヒネの過剰投与を誤って受けた際には、術後ケアに不慣れな看護師がいるフロアに運ばれたことや、読みづらい薬のラベルなど、少なくとも7つの要因が複雑な失敗に寄与しました。幸運にも、過剰投与は悪化を防ぐために間に合って逆転されました。しかし、その文脈に内在するリスクは、運や英雄主義に頼るのが愚かであることを示しています。代わりに、安全のためのシステム、つまり学びのためのシステムを設計することが重要です。学びの主な焦点は、間違った種類の失敗を避けつつ、患者ケアを改善し続けることです。アニータと私が研究した看護師たちは、必ずしもそのようなシステムで働いていたわけではありません。約20年前、患者安全の先駆者たちは、そのようなシステムがどのようなものかを模索し始めました。私はその先駆者の一人、患者安全の熱心な提唱者であり、学びのためのシステムを構築するイニシアチブを率いたジュリアン・“ジュリー”・モラスの仕事を研究しました。2001年1月にモラスに初めて会ったとき、彼女はミネソタ州ミネアポリスの子供病院およびクリニックの最高執行責任者（COO）でした。冷静で温かく、明確に話す彼女は、病院の全員を教育し、彼女と共に「100パーセントの患者安全」を追求するように尽力しました。モラスはその後、患者安全運動の全国的なリーダーとして称賛され、多くの業績を残しています。その中には、影響力のある報告書『害を及ぼさないために』の著者であること、医療改善のための国立患者安全財団のルシアン・リープ研究所の設立に貢献したこと、そして合同委員会の委員会の選出メンバーとしての任期を終えたことが含まれます。1999年に子供病院に着任した際、モラスはすぐに「古いABCモデルの医学：非難、責任追及、批判」に基づく医療エラーへのアプローチを持つ病院文化を引き継いでいることに気づきました。その文化とそれが生み出す行動を変えるために、彼女は病院の運営にいくつかの新しい要素を導入しました。それぞれは単独ではシンプルで不十分に思えるかもしれませんが、組み合わさることで驚くほど効果的な学びのシステムを生み出します。例えば、彼女は現代病院における医療エラーの発生率に関する研究を発表するフォーラムを開催しました。当時、アメリカの病院で毎年98,000件の予防可能な死亡を引き起こすと推定されていました。 システム思考を用いて エラーに対する考え方を変える モラスがエラーに対する考え方を変えるために行ったセッションで強調したポイントの一つは、医療は本質的に「複雑でエラーが発生しやすいシステム」であるということでした。彼女は、人々に、好むと好まざるとにかかわらず、物事がうまくいかないシステムの中で働いていることを理解させようとしていました。唯一の疑問は、患者に危害が及ぶ前に、これらのプロセスの失敗について声を上げることができるかどうかということです。モラスは、チャールズ・ペロウの考えを反映しながら、いくつかのシステムは本質的に危険であることを人々に理解させようとしていました。このポイントの中心的な含意は何でしょうか？ 誰かを責めるべきだと考えないことです。人々が医療事故を誰かのミスの証拠として見ると、責められたり恥をかいたりすることを恐れて、声を上げるのが難しくなります。モラスが病院に導入しようとしていた医療事故の「システム的視点」は、現実をより正確に表しています。モラスはよく、スイスチーズのスポンジを持ち上げながら、ほとんどの事故は一人のミスからではなく、一連の小さなプロセスの失敗が重なった結果であると説明していました。驚くことではありませんが、最初は子供病院の献身的な医療従事者たちは反発しました。彼らは自分たちの病院に安全問題があるとは信じていなかったのです。多くの人がプライベートで安全に関する事件を経験したかもしれませんが、恥を感じて孤独を感じていました。これらの失敗について公然と話すことは、これまでなかったのです。 探求に頼る そこでモラスは課題に直面しました：人々に病院の失敗を見て受け入れさせるにはどうすればよいのか？ 彼女は自分の論理を強化するのではなく（「あなたは複雑でエラーが発生しやすいシステムで働いているでしょう？ 物事はうまくいかない！」）、代わりに臨床医たちにその週の患者との経験を振り返るよう促し、「すべてがあなたが望んでいたほど安全でしたか？」と問いかけました。彼女の理想的な質問は、皆の心の扉を開きました。ほとんどの人がモラスが「うまくいかなかった医療状況」と呼ぶ場面に遭遇しており、多くの問題に気づいた後、何が起こったのか、そしてどのように改善できるかについて話したいという意欲が湧いてきました。モラスは患者安全推進委員会（PSSC）を設立し、このイニシアティブをリードする役割を果たしました。彼女が構築したシステムの重要な要素であるPSSCは、病院全体の視点が反映されるようにするための、機能横断的で多層的なチームでした。もう一つの新しい要素は、エラーについて声を上げやすくするための「非難しない報告」というポリシーでした。第3章で述べたように、同様のポリシーは安全を真剣に考える多くの企業や家庭に見られます。この新しいポリシーに伴い、階層のすべてのレベルの従業員が罰を恐れずに機密情報を伝えるための新しいツールや手続きが導入されました。航空業界と同様に、これにより人々に声を与えるだけでなく、病院がシステムの弱点や問題が発生しやすい場所についてのデータを収集できるようになりました。 物語形式の使用により、単一の原因ではなく多因子的な事故報告が可能になりました。新しい言葉 患者安全システムのもう一つの要素は、モラスが「仕事に役立つ言葉」と呼んだもので、責任追及から学びへと心の持ち方をシフトさせるための提案用語のリストです。モラスは、調査という威圧的な言葉の代わりに、研究という中立的な響きの言葉を使うことで、人々を防御的な立場に追い込むことを避けました。事故が発生した直後にその原因を特定するために集まる小グループである「焦点を絞ったイベント研究」の導入も新たな要素でした。これらのセッションから得られた成果は、類似のエラーを防ぐためのプロセス改善に役立つことが多く、言い換えれば二次的な問題解決の手段となりました。これらのセッションが機能する理由を深く掘り下げると、率直さを促進し、機密性を確保するための明確な規範や基本ルールのセットが見つかります。心理的安全性に関するトレーニングを受けたモデレーターは、誰かが不快感を抱いているか、異なる意見を共有することにためらいを感じている可能性を示す非言語的な手がかりに注意を払いました。焦点を絞ったイベント研究には、得られた知見の文書化も含まれており、学んだことは匿名化され、組織全体で共有されることができます。 シナジー これらの要素の単なるリストでは、どのように相互に作用して力を生み出すかを即座に伝えることはできないことは明らかです。「仕事に役立つ言葉」は、責任追及のない報告によって育まれたエラー報告の意欲を強化します。エラーの発生率に関する教育は、医療事故のシステム的な見方と組み合わさり、恥や非難を取り除きます。全体は部分の合計以上のものです。しかし、あなたが設計した学習システムが機能していることを知るのは、それが自ら新しい支援要素を生み出し始めたときです。そして、それが子供病院で起こったことです。現場の看護師たちは、患者安全システムのさらなる二つの要素、すなわち「安全行動チーム」と「グッドキャッチログ」を考案し、実施しました。安全行動チームは、臨床エリアの潜在的な危険を特定し、減少させるために集まった自己組織化された看護師のグループでした。まさに二次的な問題解決です。グッドキャッチログは、ニアミスを祝う方法であり、良いキャッチを文書化することで、看護師はプロセス改善のさらなる機会を特定しました。3Mのシステムが人々の知的失敗を支援し、製品革新を促進する方法や、トヨタのシステムが品質改善を当たり前のことにしたように、ミネソタの子供病院は、全員を患者安全の積極的な参加者に変える強力な学習システムを構築しました。モラスのアプローチは、システム設計が単に組織に入って一つのスイッチをひっくり返すこと以上のものであることを思い出させてくれます。それは複数のスイッチをひっくり返し、それらがシステムとしてどのように機能するかを理解することです。今日、2001年にマイク・ロベルトとアニタ・タッカーと共に執筆したモラスに関するケーススタディを教えるとき、学生たち—経営者やMBAの学生を含め—が最初はシステム全体がどのように機能するかを理解するのに苦労する様子に驚かされます。 彼らは部品を一つ一つ良いか悪いかを診断しがちで、全体を見失ってしまいます。しかし、ビールゲームのように、電球が点灯したとき—学生たちが全体が部分の総和以上であることに気づくと、それは刺激的で力強いものです。 失敗をうまく乗り越えるための科学を実践するための三つの能力の最後が、システムを理解することです。自己認識と状況認識の次は、システム認識です。システム認識をマスターすることは、部分にズームインするのではなく、全体を探すよう自分を訓練することから始まります。これは、たとえ短時間でも焦点を広げ、境界を再描画し、より大きな全体とそれを形作る関係を見ることに関するものです。私たちの教育や仕事の経験の多くは、部分を診断し専門家になることを教えてきましたが、それはそれらを結びつける関係を見る価値を損なっています。私たちはシステムを見て評価することを学び、この知識を使って防げる失敗を減らすことができます。システムを理解することは、私たちが周囲のすべての失敗に対して完全に責任を負っているわけではないことを理解するのに役立ちます。これは、私たちの失敗への貢献から逃れるためではなく、私たちが複雑な関係を持つ大きなシステムの一部であることを理解するのに役立ちます。その中には、私たちの予測や制御を超えたものもあります。この洞察は、現代の患者安全運動において重要な役割を果たしており、特に問題が発生したときや不明な点があるときに人々が迅速に声を上げる手助けをしています。システム思考は、品質、安全性、革新といった明示された目標を達成するために、より良いシステムを設計する力を私たちに与えます。 システム思考やシステム設計は、単純で明快なスキルではありません。システムは無限の複雑さを提供します。システムの境界は常に異なる方法で描かれることができます。どの部分を興味深いと考えるかは判断の問題であり、境界を描くことは本質的に創造的な行為です。たとえば、息子が旅行野球チームに参加したいと頼んできたとき、私はその境界を再描画して、彼とその瞬間のリクエストだけでなく、家族全体や今後数ヶ月を含めることができました。また、さらに踏み込んで、この決定が町の他の少年たちや（ばかげたことに）彼の人生全体に与える影響を考慮することもできました。確かに判断の問題です。重要なのは、正しいシステムの境界を捉えることではなく、より意識的に決定を下すためのシステム的思考を行うことです。それは不安に思えるかもしれません（正解はありません！）が、同時に力を与えてくれます（あなたが選ぶことができます！）。あなたが下す選択は、実験や学びの機会を広げることができます。 第8章 失敗する人間としての繁栄 私にとって、テニスの試合に負けることは失敗ではありません。それは研究です。 —ビリー・ジーン・キング バルブ＝ニコル・ポンサルダン・クリコが27歳で突然未亡人になったとき、彼女は母親として静かな生活に退くことが期待されていました。おそらく再婚するかもしれません。 1777年、フランスのランスで生まれたバルブ＝ニコルは、女性が財産を所有せず、家庭の財政に関する決定すらできなかった時代に生きていました。しかし、彼女は悲劇の結果として新たな状況に直面しました。未亡人であることは、女性に男性と同じような財政的自由を与えることがあるのです。未亡人（une veuve）は、故人の夫との共通の夢であるシャンパーニュ地方でのワインビジネスを続けることで、彼の記憶を称えることができました。未亡人はビジネスを管理し、新しいアイデアを試し、失敗し、そして成功することも可能でした。裕福な家庭に生まれたバルブ＝ニコルは、美人でもなく、色気があるわけでもなく、魅力的でもありませんでしたし、派手なドレスや社交イベントを好むタイプでもありませんでした。もしインスタグラムがあったなら、近くのワイナリーの写真の方が、彼女の完璧とは言えない容姿の写真よりも多くの「いいね」を集めたことでしょう。21歳の時、彼女は両親の取り計らいで、ランスの別の裕福な商人の家系であるフランソワ・クリコと結婚しました。二人は良いカップルで、次の6年間、リスクの高いワインビジネスについて学び、挑戦しました。当時、フランス北東部のシャンパーニュ地方は主に静かな白ワインで知られていましたが、泡のあるワインがヨーロッパ、特にロシアで流行し始めていました。フランソワの家族はワインの卸売業者で、銀行業や繊維業を主な事業としつつ、いくつかのブドウ畑も所有していました。ビジネスを拡大するために、フランソワはドイツやスイスなどに数ヶ月間出張し、新たな顧客を開拓し、市場に参入しようとしていました。しかし、シャンパーニュは売り込みが難しい商品でした。顧客はその贅沢を享受できる限られた数の貴族に限られ、既存のワイナリーとの競争は厳しかったのです。最初の旅行は失望に終わりました。天候も気まぐれでした。フランソワとバルブ＝ニコルがようやく十分な数の注文を獲得したとき、畑のブドウは過度に乾燥した暑い夏の連続で枯れてしまいました。ブドウの栽培や収穫、ワインの製造、瓶詰め、出荷の各段階は、失敗のリスクが常に伴っていました。それでも、クリコ家は諦めませんでした。彼らは決意を持っていました。根気強く、地元のブドウ園や小さな家族経営のワイナリーを訪れ、石の地下室に足を踏み入れ、測定し、試飲し、学びました。彼らは信頼できる営業マン、ルイ・ボーヌを見つけ、彼は新たな市場を大胆に開拓するためにロシアへの1年間の旅に出ましたが、彼らは大きく見積もりを誤っていたことが判明しました。その夏、畑はあまりにも湿って泥だらけになり、再び収穫に失敗しました。6年間のビジネスで、ほとんど成果がありませんでした。そして、1805年10月、フランソワは感染症の熱にかかり、12日後に亡くなりました。バルブ＝ニコルは、未熟なワインビジネスを自ら運営するという驚くべき決断を下しました。ビジネスが崩壊寸前であり、フランソワの死が成功の可能性をさらに遠のけたとしても、彼女はその決断をしました。 しかし、バルブ＝ニコルは直感的に状況認識を実践していた。彼女は高い不確実性に直面し、失敗の可能性が高かったが、リスクは管理可能だった。クリコ家は投資するための資源を持っていた。もしバルブ＝ニコルが義父を説得して、その一部をリスクにさらすことができれば。銀行業と羊毛貿易は、何世代にもわたって両家の財政を支えてきたが、バルブ＝ニコルはシャンパーニュの追求を決意していた。彼女は非常に賢く有能に見えたに違いない。なぜなら、彼女が義父フィリップに相続分に対する融資を求めたとき、現在の百万ドルに相当する金額を求めたにもかかわらず、彼はかなりのビジネスリスクにもかかわらず承諾したからだ。ただし、一つの条件があった。フィリップ・クリコは、彼女がワインメーカーのアレクサンドル・ジェローム・フォルノーの下で4年間の見習いをすることを強く求め、技術と商売の複雑さをさらに学ぶように言った。新たな領域に足を踏み入れ、不確実性に満ちた状況で、バルブ＝ニコルは懸命に働き、準備し、利用可能な知識と経験からできる限り学ばなければならなかった。すでにナポレオン・ボナパルトはヨーロッパ全土で12年にわたる戦争を展開しており、非常に魅力のないビジネス環境を生み出していた。輸送と貿易の制限が課され、港は予測不可能に封鎖された。船が大西洋を渡る際、積み込まれた繊細なワインの瓶が頻繁に爆発した。ある年、クリコの在庫の3分の1、つまり5万本以上がアムステルダムでの長期停留中に熱で台無しになった。さらに、戦争の長引く苦難は、贅沢なワインを買える比較的小さな顧客層が祝う気分になかなかなれないことを意味していた。フォルノーは4年の見習い期間が終わると、バルブ＝ニコルとのパートナーシップを続けなかった。（彼と息子は自分たちのワインビジネスを立ち上げ、1931年にピエール・テタンジェに売却され、彼の家族名の下で再スタートを切った。）このような容赦ない失敗にもかかわらず、クリコ未亡人の決意は揺るがなかった。彼女は、実践的で細部にこだわり、最初に入り最後に出る、タイプAの起業家であり、個人的な思索に費やす時間や気持ちの余裕はほとんどなかった。彼女の人生の終わり、1860年代には、シャンパーニュのグランダムとなったバルブ＝ニコルは、曾孫に向けて「世界は常に動いており、私たちは明日のものを創造しなければならない。人は他者の前に出て、決意を持ち、厳格であり、知性に導かれて生きるべきだ。大胆に行動せよ。」と書いた。大胆に行動せよ！言い換えれば、勝つためにプレーせよ。確かに、ほぼ破産の危機にあった最初の10年間には、いくつかの成功があったが、痛みを伴う失敗も繰り返された。1811年の好天は豊作をもたらし、さらにそれは彗星が空を横切るのと重なったため、素晴らしいものとなった。ワインメーカーたちは、クリコを含め、幸運な年を記念してコルクに星を刻印した。3年後、1814年の冬、ロシア軍がランスを占拠したとき、バルブ＝ニコルは自分の在庫のあるセラーから彼らにワインを売ることができた。 戦時中はロシア市場にアクセスできなかった彼女だったが、今や目の前には熱心な顧客が待ち受けており、彼らは帰国後にヴーヴ・クリコの大使となるような、目の肥えた愛好家たちだった。その4月、ナポレオンがついに王座を放棄した際、ロシアの将校たちはランスで彼女のスパークリングワインを祝った。戦争が終わった今、ヨーロッパ中で人々がシャンパンのグラスを掲げて祝うようになった。まもなく、輸送や貿易の封鎖が解除されるだろう。彼女は驚くべき先行者の一手を打ち、バルブ・ニコルは秘密裏に船をチャーターし、彼女の最高のシャンパン、1811年のコメット・ヴィンテージを1万本以上、ケーニヒスベルク経由でサンクトペテルブルクに密輸した。競合他社を出し抜いたのだ。ワイン商たちは、彼女のシャンパンを買うために埠頭で争い、ルイ・ボーヌのホテルの部屋に押し寄せ、いかなる価格でも買いたいと叫んだ。すぐに2回目の出荷が行われた。アレクサンドル大帝はヴーヴをお気に入りにした。数週間のうちに、バルブ・ニコルと彼女のヴーヴ・クリコ・シャンパンは有名になった。シャンパンの製造は当時、難しく、コストがかかり、時間もかかるものだった。ロシアでの驚くべき成功の後、注文が殺到する中で、彼女の課題は生産を加速させることだった。二次発酵—泡を生み出すために砂糖と酵母を加える工程—は数ヶ月かかる。濁ったワインを澄ませるためには、ボトルを横にして酵母がジュースの大部分に触れるようにしなければならなかった。酵母が死ぬと、発酵後の残渣（リー）を残し、ボトルを傾けてリーがボトルの首の部分に沈むようにし、デゴルジュマン（澱引き）を行う必要があった。一度デゴルジュマンが行われると、ボトルは満たされ（当時は通常ブランデーで）、再度コルクされて保管された。これほど多くのワインを保管し熟成させるために、バルブ・ニコルは特別なラック、プピトルを巧妙に設計した。これによりボトルを傾けてリーをボトルの首に集めることができた。この一見単純な革新は革命的であり、彼女が有名になることになる澄んだスパークリングワインを生み出した。その効率性は、安定したワインの大量生産を可能にする上で重要であり、クリコ夫人と彼女のワインは戦後のマーケティングの最前線に躍り出た。1815年の夏までには、ヴーヴ・クリコは大成功を収めていた。その経営者は巨額の富を築き、帝国を築いた。彼女が相対的な安逸に退くことができた無数の瞬間があったにもかかわらず、バルブ・ニコル・ポンサルダン・クリコは粘り強く、ワイン業界で最も成功し、持続的な企業の一つを築いた。彼女の技術革新は、今日私たちがシャンパンとして知っている澄んだスパークリングワインを可能にした。19世紀初頭の少数の起業家の中で唯一の女性として、彼女はシャンパン業界を農村の職人技から国際ビジネスへと変革する重要な役割を果たした。彼女はビジネスを運営し、ワインを製造した。 今日は、ヴーヴ・クリコの成功を祝います。彼女は先駆的なワインメーカーであり起業家でしたが、彼女の人生の物語をより深く掘り下げると、失敗がその旅の重要な一部であることが明らかになります。エリート失敗実践者として、バルブ＝ニコルは時代を先取りしていました。繰り返しの失敗に直面しても彼女が示したレジリエンスは、天候や政治的な状況をコントロールできないことを受け入れる静けさを意味しています。シャンパンの品質を向上させ、ビジネスを拡大するために慎重なリスクを取る意欲があり、彼女は高級ワインの製造、販売、出荷において多くのことがうまくいかなかったことを自分を責めることなく受け入れていたようです。おそらく、彼女は「知的失敗」という概念を直感的に理解していたのでしょう。新しい領域に挑戦し、機会を追求し、克服できないほど大きな失敗をリスクにさらさないという考え方です。これが、彼女がビジネスが繁栄するまでの数年間、揺るがずに持ち続けた理由かもしれません。シャンパンと祝祭のつながりは、私たち全員が充実した意味のある人生の一部として失敗を祝うことができることを思い出させてくれます。 失敗を受け入れる 失敗する人間としてどうやって繁栄するのでしょうか？私は30年前に、優れた精神科医マキシー・モールツビーがこの言葉を使うのを初めて聞きました。彼はそれを略してFHBとも呼んでいました。マキシーが私たちFHBが異なる考え方を学ぶことで繁栄する手助けをしたいと真剣に願っていたことを思い出すと、思わず微笑んでしまいます。繁栄することは、彼が付け加えるかもしれませんが、私たちの失敗を受け入れることから始まります。自分自身と快適に生きることを学ぶことで、ある種の自由が得られます。失敗は私たちの一部です。自己受容は勇気ある行為と見なされることがあります。自分に正直でいることには勇気が必要で、それは他者に対しても正直でいるための第一歩です。失敗は人生の事実であり、失敗することは「もし」ではなく「いつ」と「どのように」です。しかし、失敗する人間として繁栄することは、うまく失敗することを学ぶことでもあります。基本的な失敗をできるだけ防ぎ、複雑な失敗を予測して防止または軽減し、より頻繁に知的な失敗を受け入れる姿勢を育むことです。3つの失敗タイプを認識し、それぞれの意識ゾーンを強化することを学ぶことは、生涯にわたるプロセスです。私たちは自分の失敗と共に喜びを持って生きることを学ぶことができます。直感に反するように思えるかもしれませんが、失敗は贈り物となることがあります。その贈り物の一つは、どの能力を向上させる必要があるかを明確にしてくれることです。もう一つの贈り物は、自分の本当の情熱についての洞察です。大学で多変数微積分の試験に失敗したのは、私の不十分な勉強が原因でした。しかし、それは私に本当に愛している仕事や、他人を喜ばせたり印象づけたりするためにやっていることについて厳しい質問を自問させるきっかけとなりました。それは贈り物でした、たとえその時はそう感じられなかったとしても。 失敗する権利の不平等 失敗は特権とも見なすことができます。 ジャーナリストでコロラド大学の教授であるアダム・ブラッドリーがニューヨーク・タイムズの記事で指摘しているように、「白人であることの最も過小評価された特権の一つは、失敗を恐れずに行う自由かもしれない」と述べています。彼は、マイノリティ文化の一員であることは、特に失敗が公になると、その失敗が全体のグループを代表するものとして見られることが多いと説明しています。個人の失敗は、同じような立場の他の人々にも悪影響を及ぼします。カリフォルニア大学リバーサイド校のメディアと文化研究の教授であるジョン・ジェニングスはブラッドリーに対して、「ジョー・シュモという普通の黒人が安全で、普通で、さらには平凡でいられるところまで行きたい」と語りました。言い換えれば、ジョー・シュモという黒人には失敗する自由があるのです。250以上の特許を持つ発明家で音響学者のジェームズ・ウェストは、エレクトレットマイクロフォンの特許を含む数々の知的な失敗を経て成功を収めたアフリカ系アメリカ人であり、その成功は一層注目に値します。彼は、ベル研究所で科学者として働いている間に清掃員と間違えられるような根深い人種差別にもかかわらず、自分の分野で成功を収めました。彼がベル研究所や他のエリート機関で、同じような立場の人々が後に続くチャンスを減らさないようにするために感じたプレッシャーを想像してみてください。女性、特に学術科学の女性たちも、目立たずに失敗する贅沢を持っていません。私たちは、他の女性たちの機会を損なわないように常に成功しなければならないというプレッシャーを感じる危険があります。ジェン・ヒームストラは、「人々が失敗についてオープンに話せる文化を科学と学問の世界に築くべきだ」と支持しています。現実主義者である彼女は、「私たちが学術システムで持つ権力の量に比例して、失敗を共有する責任がある」と付け加えています。エモリー大学で自分の研究室を持つテニュア教授として、ヒームストラは今では自分の失敗について非常にオープンです。しかし、彼女はいつもそうだったわけではありません。彼女にとって最も痛ましい失敗—前の大学でテニュアに選ばれなかったこと—は、実は贈り物となりました。この失敗は中断をもたらし、反省を強いるものでした。ジェンは、失敗を研究している情報技術研究者のヴェロニカ・チェプリギナに次のように説明しました。 「テニュア投票に失敗したことは、私の人生で最も痛ましい失敗でした。家族や研究グループのメンバー、つまり私が最も大切に思っている人たちを失望させたように感じたからです。それを経験したことがない人には、本当にひどい気持ちです。しかし、それは同時に美しく謙虚な経験でもあります。苦境の中で、すべての人が私を支えてくれたことを見て、私の世界観と優先順位が大きく変わりました。学問が何であるべきかについて新たな視点を与え、それを現実にするための情熱を与えてくれました。また、私を恐れ知らずにしました。私が長い間恐れていたこの特定の失敗が実際に起こったのです。それは私が深く恐れていたことそのもので、突然それに突きつけられ、対処し続ける以外に選択肢がない状況に置かれました。」 私は一生懸命に働き続け、その状況を乗り越えた結果、自分が思っていた以上に強いことに気づきました。そして、人々の私に対する意見が私を定義する必要はないのだと理解しました。ジェンは「本当にひどい気持ち」と呼ぶものを無視したり、軽視したりすることはありませんでした。彼女は自分の感情を認め、名前を付け、しばらくの間はその気持ちを感じることを許しました。これは、ノエル・ネルソン教授が主導した2017年の研究の結果とも一致しています。この研究では、失敗について考えるのではなく、自分の感情に焦点を当てることが、自己正当化を生む傾向がある失敗を考えるよりも、人々が学び、成長するのに役立つとされています。最終的に、ジェンは失敗に対する鋭い関心を持つようになり、学部生がSTEM（科学、技術、工学、数学）コースで失敗をどのように経験し、それが科学キャリアを続ける決断にどのように影響するかを理解するための研究を行いました。彼女と他の人々は、学生が実践的なラボ学習に参加し、発見の中心である「正しい種類の間違い」を経験できるような学部研究カリキュラムを設計しました。若い女性として学術界に身を置く中で、ジェンが何年も前に経験した痛みを予感しながら、私は自分がテニュアを得られない可能性が高いことを直視するよう自分に強いることがありました。他の研究者や教師には大学や企業の環境での機会があることを思い出しました。この仕事を失ったとき、自分に言い聞かせて、次の仕事を見つけるつもりでした。失敗に備えることで、私はそれを軽やかに受け入れることができ、迫りくる失敗に悩まされることなく、自分の好きな仕事に集中できました。 失敗を受け入れることは、クィア（LGBTQIA）理論や政治の重要な要素です。トランスジェンダーのメディア理論家ジャック・ハルバースタムは、彼の画期的な著書『失敗のクィアアート』の中で、成功の尺度や意味は個人によって定義されるのではなく、コミュニティから生まれるものであり、「成功」の規範は「無思考の同調」へと導くと主張しています。対照的に、失敗を受け入れることは、世界によって課せられた前提を批判するための「再発明の自由な空間」を提供します。ハルバースタムは、社会の期待に応えられない失敗の経験をクィア文化の基盤と見なすクィア思想家の一員です。生物学的繁栄、経済的安定、健康、長寿など、「成功した」人生を生きることの重要な要素は、差別的な養子縁組法、雇用における偏見、暴力や偏見の行為、さらにはHIV/AIDSの流行によって、長い間クィアの人々に否定されてきました。異性愛者の期待に応えられないことで、クィアの人々は自分たちの「成功」の方法を見つけなければなりません。そして、この成功の核心であり、今では称賛される部分は、まず失敗したことを認識することです。たとえば、ドラッグパフォーマンスは、アートの一形態として、クィアの人々の経験を祝福し、社会の期待に対する不適合を軽視するのではなく歓迎します。その誇張された対比を通じて、ショーは社会のデフォルトの期待をより明確にします。 私たちは、世界を見つめるレンズとしてのヘテロノーマティブ文化に気づかされます。これは、私たちが現実を客観的に見るという素朴なリアリストとしてのデフォルトの感覚から、私たちを押し出すものです。リアリティテレビ番組『ルポールのドラァグレース』では、主に男性として認識されるコンテスタントたちが、モデルやページェントの参加者の過剰な演技を通じて女性らしさのパスティーシュを演じます。この番組は、プライムタイムの舞台で期待からの解放を祝福しています。そして、その人気は非常に高いです。2021年1月1日に放送された第13シーズンのプレミアは、当時の最も視聴されたエピソードであり、同時放送で130万人の視聴者を集めました。この数字は、2020-21シーズンの平均NBAゲームの視聴者数1.32百万に匹敵します。時には、誤りを受け入れることは、社会の誤りを受け入れることを意味し、不正に対して冷静に反応することができるようになります。著名な天体物理学者ジョスリン・ベル・バーネルは、アントニー・ヒューイッシュの研究助手としてパルサーの発見に重要な役割を果たしましたが、1974年にノーベル賞を受賞した際にはクレジットを与えられませんでした。その数年後、ジョスリン・ベル・バーネルは、スーパーバイザーがプロジェクトの失敗に最終的な責任を負うのだから、成功にも同じことが当てはまるべきだと考えました。「私はそれについて特に気にしていません—結局、私は良い仲間に恵まれていますから！」と彼女は言いました。彼女の成熟と自己認識に対して、クレジットが与えられるべきです。外部からの称賛の検証を必要とせず、自分の貢献が重要であることを知ることは、確かに知恵の証です。高い道は、後悔をもたらすことはほとんどありません。ここ数年、社会の不平等が世界中の国の会話の中心に移り、ようやくその注目に値するものとなったと感じる中で、私は多様性、公平性、包括性の科学に関する専門知識が不足していることにしばしば不十分さを感じていました。心理的安全性に関する私の仕事を追ってきた人々は、これらの問題との重要な関連性を正しく見ていました。しかし、私はその関連性を直接研究したことはありませんでした。心理的安全性を育むことは、帰属意識を育むこととは異なり、近年多くの人がこの二つを混同しています。私の見解を述べます。心理的安全性、つまり発言することが安全だと信じることは、帰属意識を感じるために非常に重要です。しかし、帰属意識はより個人的なものであり、心理的安全性はより集団的なものです（研究ではグループの出現特性として概念化されています）し、私はそれが個人と彼らが属したいグループによって共創されるものだと思います。私は不平等の心理学、社会学、経済学に関する研究を進めるにつれて、これらの社会的失敗を正すという取り組みがますます巨大なものに感じられます。少なくとも、私は社会として、誰もが知的に失敗する平等な権利を持つ世界を創造することを目指すべきだと主張します。現状はそうではありません。しかし、私は数年前よりもその目標にほんの少し近づいていると信じています。 私たちのヘテロノルマティブな視点を認識することは、重要な第一歩です。それにもかかわらず、これらの課題にもっと早く焦点を当てなかったことを後悔しています。後悔とは何でしょうか？失敗と後悔の関係はどのようなものでしょうか？一見すると、人々は自分の最大の失敗を引きずり、後悔すると思われるかもしれません。しかし、研究はそれとは異なることを示唆しています。後悔をよりよく理解するために、ベストセラー作家のダニエル・ピンクは、105か国の16,000人以上から後悔を集めました。ピンクは後悔を4つのカテゴリーに分類し、そのうちの1つを「大胆さの後悔」と呼びました。これらは特に多く見られました。人々は、ビジネスや長年の夢に挑戦する勇気がなかったことを後悔し、興味のある人に声をかける勇気がなかったことを後悔しました。リスクを避けて安全策を取ることで、多くの人が自分の人生について痛ましい後悔を抱えていました。興味深いことに、ピンクは人々が挑戦して失敗したことを後悔していないことを発見しました。彼は、後悔を研究することで、良い人生とは何かを学ぶことができると主張しています。誰もが失敗するように、誰もが後悔を抱えています。後悔と失敗は人間であることの一部であり、私たちが自分自身を軽蔑や非難ではなく、思いやりと優しさで扱うことを学ぶことで、バランスと充実感を見出すことができます。私たちの過ちを明らかにすることで、その負担を軽減できるように、後悔を明らかにすることもその痛みを和らげ、意味を見出す手助けとなります。他者に脆弱性を開示することで、人々は他者をより好むようになります。これは部分的には、その勇気を尊重するからです。 完璧主義の抵抗 完璧主義、つまり過度に高い基準を自分に課し自己批判を行うことは、かなりの研究の対象となっています。ロンドン・スクール・オブ・エコノミクスおよび政治学のトーマス・カラン教授は、このテーマの専門家です。カランは大学生を対象にした調査で、過去27年間に完璧である必要があると感じる若者の割合が大幅に増加していることを発見しました。彼は、自分自身に完璧であるよう圧力をかけることと、他者や社会全体から感じる期待との違いを明確にしています。彼が見つけたところによると、両方のタイプの圧力は、うつ病やその他の精神的な病気を引き起こす可能性があります。もう一つの問題は、完璧主義に悩む人々は、失敗するかもしれないということを受け入れられないため、新しいことに挑戦するのが難しいということです。常に変化する世界では、このために彼らは取り残される危険にさらされています。完璧主義者は、燃え尽き症候群にも特に脆弱です。「完璧主義者の特性は、私たちを非常に敏感で脆弱にし、常に起こる挫折や失敗に対して脅威を感じさせます。それは、私たちがなりたい理想像や、私たちがあるべきだと考える姿に対する脅威だからです」とカランは言います。完璧主義の罠に陥ると、欠点のある人間として繁栄するのは難しいのです。 エリック・ベストは、オリンピックメダリストを指導するダイビングコーチであり、1990年代に高校生だった組織心理学者アダム・グラントを指導していました。自他ともに認める完璧主義者であるグラントは、2022年にベストとの「WorkLife」ポッドキャストでの会話の中で、 imperfect dives（不完全なダイビング）に苦しんだことをユーモアを交えて振り返っています。ベストは、ダイバーたち（そして私たち全員）が仕事や趣味とのより健康的な関係を楽しむためには、完璧を目指すのではなく、卓越性を目指すことを提案しています。彼は、今の自分からの合理的な伸びしろを持つ現実的な目標を強調し、「完璧な10点」を目指すのではなく、進捗を測ることを学ぶように勧めています。自分が改善したいことを意識的にいくつか選び、間違ったことに囚われるのではなく、成長を促すことが大切です。親が完璧主義の心理的危険性と、失敗が学びや成長において果たす重要な役割を理解すれば、子どもたちの失敗と成功の両方をより受け入れやすくなります。自転車の乗り方を学ぶ子どもは、必ず転ぶものです。失敗を安全なものとすることで、親や教師は子どもたちが学びを支える成長マインドセットを受け入れることを促します。完璧主義を持つ子どもを見つけた親は、失敗を恥ずかしいものや失望に変えるのではなく、新しいことを学ぶために必要な要素として再定義する手助けができます。「転ぶのは自転車の乗り方を学ぶ一部だ」と言うことは、「自転車から転んで服が汚れちゃったのは残念だ」と言うよりも好ましいです。ジェフリーが新しいゲームの挑戦に対して自分の橋のミスを普通で必要なこととして再定義したことを思い出してください。改善の満足感に焦点を当てることで、私たちの誰もが自分自身や大切な人たちが、難しいことをマスターするのが簡単であるべきだという非合理的な考えに立ち向かう手助けができます。もっと失敗しよう 私たちの不完全さを受け入れる最も重要な理由は、それが私たちにもっとリスクを取る自由を与えるからです。私たちは、より頻繁に勝つためにプレイすることを選ぶことができます。2022年10月20日にレイ・ダリオがツイートしたように、「誰もが失敗する。成功している人は、あなたが注目していることにおいてだけ成功している—彼らも他の多くのことにおいて失敗していることを保証します。私が最も尊敬する人々は、うまく失敗する人たちです。私は彼らを成功する人々よりもさらに尊敬しています。」 高校の最終学年で、私の長男はドア・ツー・ドアで太陽光パネルを販売する夏の仕事を受け入れたと発表しました。私はすぐに心配になりました。彼が多くの拒絶に直面することになると知っていたからです。思慮深く内向的な息子ジャックが、そんなに多くの拒絶にどう対処するのか全く想像できませんでした。心配していると、私はすべての営業マンが直面する通常の拒絶だけを考えていたわけではありません。気候変動に関連するホットボタンの問題である太陽エネルギーは、「いいえ、興味ありません」といったクールな返事以上のものを引き起こす可能性があります。親として、子どもを失敗から守りたいという気持ちは自然ですが、それはあまり役に立ちません。しかし、私は間違っていました。ジャックは素晴らしい夏を過ごしました。 多くの顧客が「はい」と言ってくれたので、彼はニューヨーク州の屋根を変えることに興奮していた。確かに、多くの人は「いいえ」と言ったが、ジャックは数年前にラリー・ウィルソンから学んだことを思い出し、自分に「25ドルありがとう」と静かに言い聞かせた。中には明らかに敵対的な人もいたが、ジャックはそれを個人的に受け止めないことをすぐに学んだ。夏の間に彼は失敗の筋肉を鍛え、再生可能エネルギーへの興味を持ち続けた。失敗を重ねるもう一つの方法は、新しい趣味を始めることだ。友人のローラが40代前半でアイスホッケーを始めると決めたとき、私は驚きと感心が入り混じった気持ちになった。ローラと私はニューヨーク市で育ち、当時「女の子」がアイスホッケーをすることを考えることすら少なかったし、高校時代には特に運動神経が良いわけでもなかった。私たちはむしろ一緒に宿題をしたり、最近の高校のダンスの思い出を振り返ったりすることが多かった。今、何年も経った後、私はなぜローラがまだ親友であり、家に二人の子供がいて、たくさんの実際に得たスキルを持っているのに、重い道具を運び、氷の上で転び、何よりもまだ得意でない活動を耐えながら貴重な自由時間を過ごすことを選んだのか不思議に思った。彼女が半公共の場で何かを下手にやることを厭わない姿勢を私は称賛した。その称賛は間違っていなかった。彼女は同じ熱心なチームでアイスホッケーを続けており、成人のアイスホッケーリーグでのプレーはローラの情熱となっている。今日、ローラは自分を「ホッケー狂」と呼んでいる。私たちが下手であることを恐れると、新しいスポーツや言語、その他の挑戦を試みるのが難しくなることがある—ジェフリーがブリッジをやめようとしたことを思い出してほしい。一つには、私たちは完璧主義に陥り、成功に対する非現実的な期待に苦しむことがある。もう一つは、多くの人が他の人の前で悪く見えたり無能に見えたりしたくないと思っていることで、新しいことに挑戦すると、同じ活動を上手にこなしている人々に囲まれることがある。趣味は失敗を練習する素晴らしい場を提供してくれる。趣味は楽しさや新しいことを学ぶ刺激に関するものであり、達成や生計を立てることとは関係がない—リスクが低い文脈だ。また、新しい趣味で失敗することは、キャリアで失敗するよりも恥ずかしくない。何かを上達する過程で下手であることは大丈夫だと自分に言い聞かせよう。新しい言語やスキルを学ぶことは、どんな文脈でも新しいことに挑戦することで、リスクを取るための筋肉を鍛えることになる。変化を祝おう。 私が製薬大手の武田でグローバル学習ソリューションの副社長を務めていたジェイク・ブリーデンに初めて会ったとき、彼はほとんどの企業で失敗を祝うことが難しいという観察について話してくれた—広く使われている言説にもかかわらず。「私たちが成熟していると思いたいほど、失敗として捉えられると、私たちは閉じこもってしまう傾向があります」と彼は言った。失敗を祝うことは心理的に非現実的だと彼は決めた。「失敗は終わりを意味します。悪い終わりです！」 2021年、彼は人々が本当に失敗をどのように経験するかに対する共感から生まれた解決策に興奮していました。彼が働いていた会社では、ほとんどのプロジェクト、特に失敗したプロジェクトは、さらなるプロジェクトにつながっていました。「私たちは常に方向転換しています」と彼は説明しました。これにより、失敗を祝うよりも方向転換を祝うことが容易になります。方向転換を祝うことは、次のステップ、つまり目標に向かって進む機会に焦点を当てることです。方向転換を祝うことは、後ろを振り返るのではなく前を向いており、後悔から解放され、可能性に満ちています。新しい状況では、次にどこで実験するかを考えるために一時停止することが重要です。私たちが目指す場所に到達するために、最も学ぶ必要があることは何でしょうか？方向転換を異なる物語を語る方法と考えることができます。「私たちは計画を立て、そして失敗しました。これが物語の教訓です」というのではなく、「私たちは計画を立てましたが、うまくいかなかったので方向転換しました」という物語です。ジェイクのこの再構成は、単なる言葉の問題ではありません。物語が次にどこに向かうかに焦点を当てています。それは恥ではなくサスペンスをもたらします。驚くことではありませんが、ジェイクは最初に人々が「これは単なる言葉の問題ではないのか？」と反発したことを見つけました。それに対して彼は同意します。「しかし、言葉は意味を変えます」と彼は指摘します。「そして、単なる言葉の問題というのは、適切な言葉を使う重要性を過小評価しています。言葉を変えるだけで、私たちはより多くの失敗について話すようになりました！」ここで状況認識が自己認識と出会います。私たちは、失敗をうまく乗り越えるために適切な言葉が必要です。ジェイクは、武田薬品の研究開発部門の社長が、失望の結果を受けて彼を薬剤開発チームに呼んだときに起こったことを説明しました。臨床試験で示された潜在的な安全問題が、同社の最も有望な新薬の一つの開発中止につながったのです。すべての期待や夢、投資された資金にもかかわらず、会社の株価も影響を受けました。臨床分野の責任者やプロジェクトの他のメンバーとともに行ったセッションで、ジェイクは物語を失敗の祝賀としてではなく、誰も傷つく前に見つけたタイムリーな発見としてフレーム化することに気をつけました。「私たちが祝うべきことは、私たちの信号が非常に微細に調整されているため、誰かが深刻に傷つく前にこれを止められるということです。私たちは、他にも多くのプロジェクトが進行中で、すべての卵を一つのバスケットに入れていないという事実を祝います。このようにオープンに情報を共有していることを祝いますし、この治療領域に対するコミットメントを維持していることも祝います。」プロジェクトをより良い道に方向転換するにせよ、自分自身を新しい役割やより良い関係に方向転換するにせよ、方向転換は新しい状況に伴う不確実性を乗り越えるために不可欠です。方向転換を祝うことは、会社のマネージャーや家族の親、関係のパートナーが、誰でも、どんなプロジェクトでも、どんな計画でも失敗する可能性を受け入れることを強化する簡単な方法です。 失敗をうまく乗り越える科学をマスターする 誤りを受け入れることが第一歩であるなら、私たちが不完全な世界で失敗を抱える存在として成長するためには、他に何が必要でしょうか？失敗をうまく乗り越えることは、正確な科学ではありません。マニュアルはまだ書かれており、今後も常に改訂されるでしょう。まず、意識的に新しいことに挑戦することで、実験には必然的に失敗のリスクが伴います。これが、失敗に対する心の準備を整える方法です。リスクを取るほど、失敗を経験することが増えますが、実際には失敗の数が増えることになります。しかし、二つの良いことが起こります。一つは、恥ずかしさで死ぬわけではないと気づくこと。もう一つは、失敗を重ねることで、次の失敗がそれほど痛くなくなる筋力を養うことです。失敗を多く経験するほど、あなたはまだ大丈夫であることに気づきます。大丈夫どころか、あなたは成長できるのです。これを実現するためには、いくつかの基本的な失敗への取り組み—粘り強さ、反省、責任、謝罪—を生活に取り入れることが役立ちます。完全なリストではありませんが、これらの取り組みは失敗との健全な関係を築くのに役立ちます。 粘り強さ ある晩、サラ・ブレイクリは27歳で、ファックス機をドア・ツー・ドアで販売していました。彼女はパーティーに着るためにクリーム色のパンツの下に履くため、ストッキングの足部分を切り落としました。ストッキングは巻き上がりましたが、彼女は見た目も気分も良く感じました。彼女はデザインを改良することに決め、すぐに家族や友人から好評を得ました。サラはその後、足のないボディシェイピングストッキングを他の女性たちに製造・販売するアイデアを思いつきました。そこで彼女は失敗に直面し始めました。製造業者や特許弁護士は彼女のアイデアを笑い飛ばし、彼女を追い返すか、あるいはその両方をしました。結局、彼女はファッション、ビジネス、製造の経験がなかったのです。多くの人が諦めてしまうかもしれませんが、サラは粘り強く取り組みました。彼女は、学校に通う子供たちが失敗を受け入れ、さらにはそれを人生の一部として楽しむように常に気を配っていた両親のことを思い出しました。家族の夕食の席で、父親はサラと兄にその日の失敗を尋ね、挑戦したことを祝福していました。父親は彼らに、誤りを犯す人間であることは大丈夫だと理解させるために訓練していたのです。サラはもっと頑張ることを決意しました。失敗に対する健康的で明るい態度とともに、彼女は長期的な目標を追求するための粘り強さと情熱を持っていました。これはバルブ・ニコールのようなもので、ペンシルベニア大学の心理学教授アンジェラ・ダックワースが「グリット」と呼ぶものを示しています。サラは自分で特許申請を調査し、書き上げ、アトランタからノースカロライナのストッキング工場のドアをノックしに行きました。最初は誰も彼女のアイデアの賢さを理解しませんでしたが、ついに一人の工場主がチャンスを与えることに決めました。さまざまな音や音節を試しながら、サラは最終的に自分の会社の名前を「Spanx」と名付けました。最初の顧客の注文のために、彼女は自分でパッケージをデザインし、バスルームを発送センターとして使いました。その後、Spanxは水着やレギンスの販売に拡大し、2012年にはフォーブスがブレイクリを最年少の自己資本ビリオネアに選びました。 翌年、彼女は自分の財産の半分を慈善団体に寄付することを誓い、その大部分を女性の活動を支援するために使うことにしました。サラ・ブレイクリーの成功における忍耐の役割は否定できず、ダックワースの「グリット」に関する研究は、長期的な目標に対する忍耐と情熱が多くの場面での達成を強く予測することを示しています。IQとは無関係に、グリットは才能の重要な補完要素です。時間をかけた持続的な努力が成功には欠かせません。この重要な研究の結果、教育や子どもの発達におけるグリットへの関心は急増しており、達成におけるグリットの役割を否定するのは難しいでしょう。しかし、失敗に関する本は、粘り強さと頑固さの微妙な違いに触れなければなりません。私は、データが示すよりもずっと長い間、負けるアイデアにしがみついていた研究者を知っています。その結果、彼らはキャリアの貴重な時間を無駄にし、時にはその分野から完全に離れてしまうこともありました。うまく失敗するとは、わずかな方向転換以上のことをするタイミングを知ることだと私は考えています。それは、ビジネスアイデア、研究プロジェクト、あるいは人間関係を諦めて、新しい行動の道を切り開くことを意味します。いつ粘り強く続け、いつ諦めるべきかをどう判断しますか？粘り強さを正当化するための目安は、まだ実現されていない価値が本当に時間とリソースの継続的な投資に値するという信頼できる論拠を見つけることです。あなたの頑固さが誤った方向に向かっていないか、非現実的な夢にしがみついていないかを確認するためには、ターゲットオーディエンスの他者に自分の論拠を試す意欲が必要です。真実を教えてくれる人々に相談することを忘れないでください！ブレイクリーは、自分が開発している製品を信じ、欲していました。その思いは、友人や家族が彼女の新しいデザインをどれほど気に入っているかを見たときにさらに強まりました。初期のターゲットオーディエンスからの熱心な反応は、彼女の自信を固め、製造業者を見つけるというハードルを乗り越えれば、スパンックスが売れると確信させました。この微妙な線引きは、正直な反省の時間を取ることにも部分的に関係しています。 反省 真剣な音楽家の多くは練習日誌をつけています。通常は日記のように時系列で整理され、練習日誌は各セッションで何をしたか、どのように感じたか、次に何に取り組むべきか、そしてもちろん、間違いをメモするためのノートです。演奏のために楽曲を準備するということは、リハーサル中に多くの間違いを犯し、その間違いから学んで正しい音を出すだけでなく、フレージングやテンポといったより微妙な課題を改善することを意味します。打楽器奏者のロブ・ノッパーは、自身の間違いや失敗について反省する時間を非常に多く費やしてきたため、他の音楽家に対してその失敗をどのように扱い、生産的に活用するかを指導する専門家となりました。失敗したオーディションが彼の専門です。現在、メトロポリタンオペラオーケストラの打楽器奏者である彼は、「私は何年もの間、成功しないオーディションや拒否された応募を通じて失敗し続けた」と素直に認めています。彼は、音楽家を目指す人々に対して、次のようにアドバイスしています。 各個人のための練習日誌には、遭遇した障害や見つけた解決策の体系的な記録が含まれており、将来的に必要に応じて参照できるようになっています。ノッパーはまた、キャリアの重要な瞬間におけるパフォーマンスの率直で詳細な説明を共有しています。それらのパフォーマンスは、震える手や間違った音符、満足のいかない演奏技術によって損なわれました。痛みを伴う、恥ずかしい経験です。彼が学んだことは、「悪いパフォーマンスは、改善に必要な二つの最も重要なものを与えてくれる。それは、何を改善すべきかの指標と、それを行うための動機だ」ということです。人生においても、音楽の練習においても、私たちは学ぶことができる失敗の豊富な源を持っています。それらから目を背けるのではなく、掘り下げて学ぶ方が良いのです。近くのミスを掘り下げることは特に満足感を得られます。たとえば、航空機の制御を失い、その後取り戻したパイロットが記録し振り返ることで、修正が必要な問題があるかどうかの調査を促すことができます。患者の症状が差し迫った心停止を示しているかどうかを判断するために訓練された迅速対応医療チームは、振り返りの結果を利用して患者ケアを改善するためのステップを実施できます。私たちの生活における予防可能な基本的かつ複雑な失敗を減らすためには、意図的で正直な振り返りに時間を投資することが不可欠です。たとえば、数時間の間に車の鍵を失くし、会議に遅れ、氷の上で滑りそうになることがあったとします。この一連の近くのミスは単なる偶然かもしれません。しかし、それはあなたがストレスを感じている、疲れている、または気を取られているサインかもしれません。少し振り返る時間を取れば、休憩が必要か、あるいは氷の上での深刻な転倒を避けるためにペースを落とす必要があるかどうかを判断できるでしょう。学校での成績が悪くなり、行動が乱れる子供についてはどうでしょうか？心理学者は、それらは子供が苦しんでいるサインであり、介入やポジティブな変化を促すために可能な根本原因を振り返ることが最善だと教えています。これもまた、近くのミスです。最後に、振り返りを正しく行うことで、私たちの行動が周囲のさまざまな失敗にどのように寄与しているかを、より意識的に理解し始めます。 責任を持つこと 失敗に対して責任を持つことは、小さな勇気の行為を必要とします。しかし、欠点のある人間として繁栄するための重要な部分は、感情的に打撃を受けたり、自己非難や恥に浸ったりすることなく、失敗への自分の貢献を認識し、責任を取ることです。 責任を持つということは、「私が漏れた水道の件で配管工に連絡することにしていたのに、先延ばしにしたせいで床に問題が生じてしまった」とか、「チームに出した指示が混乱を招き、誤解を生む原因となった」とか、「あなたがサッカーの試合に出席することがどれほど重要か教えてくれたのに、仕事が忙しくなりすぎて行けなかった」といったことを言うことです。他人を責めるのではなく、「私がやった」と言えることには美しい強さがあります。これは私たちのデフォルトの立場であり、悪い人間だからではなく、脳に組み込まれた基本的な帰属の誤りによるものです。 あるグローバル企業の上級幹部、ジムと呼びましょうが、彼は大きなビジネスの失敗における自分の役割を認めた後、深い安堵感を覚えました。数ヶ月前、ジムは重大な懸念を抱きながらも、同僚たちが別の会社の買収の可能性について熱心に議論しているときに何も言いませんでした。その後の複雑な防げた失敗の振り返りの中で、ジムは同僚たちに、自分が懸念を伝えなかったことで彼らを失望させたことを告白しました。心から謝罪し、感情的になったジムは、自分の失敗に対して全責任を負い、「ピクニックのスカンクになりたくなかった」と認めました。失敗に対する自分の貢献に真摯に関心を持つことは、欠陥のある人間としてより賢く、より健康になるための一部です。 もちろん、ジムが早めに発言していれば、あるいはあなたが配管工に連絡していれば、チームの指示を明確にしていれば、子供のスポーツの試合に時間を作っていれば、もっと良かったでしょう。しかし、一度責任を認めれば、挫折からの創造的な解決策を探し、将来のエラーを減らすためのシステムを設計する方法を考えることができます。もしかしたら、家庭内の誰かが家庭のメンテナンスの問題にもっと注意を払ってくれるかもしれません。または、配管工の電話番号を連絡先リストに入れておくことで、作業を簡単にすることができるでしょう。チームが困っていることが分かった今、指示を見直して軌道に戻すことや、チームメンバーから誤解を避けるためのフィードバックを求めることができます。子供のスポーツイベントのいくつかに参加できるように、スケジュールを調整する努力をすることもできます。責任と謝罪が密接に関連していることは明らかです。 失敗には謝罪の機会が伴います。良い謝罪は、失敗が引き起こす関係の損傷を修復するためにほぼ魔法のような力を持っています。最近の許しに関する研究によれば、「徹底的な謝罪」はポジティブさ、共感、感謝、そしてもちろん許しを高め、ネガティブな感情を減少させ、心拍数を下げることが示されています。しかし、謝罪がこれほど効果的であるなら、なぜ私たちはそれを避けることが多いのでしょうか？すべての謝罪が同じように効果的なのでしょうか？まずは、個人的な謝罪—あなたと他の人との間のものから始めましょう。あなたが意図的であろうとなかろうと、何か間違ったことをすると、その目に見えないものに亀裂が生じることを理解してください。 あなたと他の人との間に存在する関係の亀裂を修復する役割を果たすのが謝罪です。良い謝罪は、自己中心的な考えよりも関係を優先していることを示します。実際、効果的な謝罪は、相手を思いやる明確なメッセージを送ります。効果的な謝罪は、関係を修復するだけでなく、深めたり改善したりすることもできます。一方で、悪い謝罪は事態を悪化させます。残念ながら、良い謝罪は一般的ではなく、簡単でもありません。それは、他者に対して自分が害を与えたことを認めることが、自分が良い人間であるという自己イメージに対する脅威を自動的に引き起こすからです。それは自己評価を脅かします。自分の行為に責任を持つことは、その脅威に直接立ち向かうことを意味し、ほとんどの人はそれを避けようとします。このためのためらいは、特に性格について固定的な考えを持っている場合に顕著です。つまり、他人に害を与えることは、自分が悪い人間であることを意味し、単なる間違いを犯した良い人間であるとは考えないのです。キャロル・ドウェックが示したように、能力が柔軟であると信じる人々は、防御的になることはありません。むしろ、学ぼうと決意します。謝罪のもう一つの障壁は、相手との関係を気にしないことです。三つ目の障壁は、謝罪が役に立たないという信念です。私たちは、沈黙が自己防衛と同じであるという暗黙の規範に妨げられているのかもしれません。失敗が犯罪とは程遠いものであっても、沈黙は自然に感じられます。 謝罪の質は重要です。多くの研究が、効果的な謝罪の共通の属性を示しています。それは、明確に後悔を表現し、責任を受け入れ、今後の補償や変更を提案することです。言い訳をすること（「アラームが鳴らなかったから私のせいじゃない」）は逆効果ですが、自分の行動を説明することは時には効果的です（「電話しなかったこと、本当にごめんなさい。母が転倒して、病院に連れて行くのに必死で、すっかり忘れてしまいました」）。成功した謝罪は、あなたがその関係を大切に思い、自分の欠点を補う意志があることを伝えます（「お話しできるのを本当に楽しみにしています。電話の再スケジュールはいつが都合が良いですか？」）。最終的に、謝罪とは、自分が失敗したことを受け入れ、認めることを意味します。効果的でない謝罪は、いくつかの点で不十分になることがありますが、失敗に対する責任を受け入れることへの恐れが、しばしばその深い理由です。責任を受け入れることは、害を与える意図を認めることのように感じられ、悪い人間であることを認めることに似ています。混雑した店で誰かに偶然ぶつかったとき、謝罪するのがどれほど簡単か考えてみてください。その小さな基本的な失敗に意図がないことは明白であり、その恐れを取り除きます。あなたの人生の中で、謝罪が必要だったもっと重要な出来事を考えてみてください。謝罪することを決めた場合、「あなたがそう感じるのは残念です」や「私が言ったことを誤解したのは残念です」または「あなたがそんなに敏感だとは思いませんでした」といった一般的だが効果的でない謝罪を避けましたか？ 対照的に、効果的な謝罪の一般的なフレーズには、「私がしたことに対して本当に申し訳なく思っています」や「それは間違っていました、なぜなら…」そして「私は全責任を負います、これからは…と約束します」が含まれます。謝罪を考える際には、自分の意図ではなく、相手への影響に焦点を当てることで、自分の役割を認めることへの恐れを和らげることができます。これらの言葉を書きながら、自分自身の欠点を意識しています：私の人生で最も大切な人々に対して、どれだけ効果的な謝罪をしているでしょうか？失敗を学ぶことは、まず自分自身の失敗を学ぶことです。私は研究キャリア（そしてこの本）を、良いチームが必ずしも多くのエラーを犯すわけではないが、エラーを報告することが多いという驚くべき発見から始めました。医療エラーの専門家であるルシアン・リープと共にその研究を行った際、彼は医師と患者の関係において信頼を保つためや癒しのために謝罪が重要であることを語りました。彼は「申し訳ありません」という言葉の使い方について多くの混乱があると指摘し、特にそれが必ずしも責任の認めであるわけではないと述べています。ルシアンは、医療において謝罪が不可欠であることを教えてくれました。なぜなら、害に対して責任を取ることが患者とケア提供者の両方にとって助けになるからです。彼は、後悔を示すことは償いの一環であり、「私たちは皆一緒にいる」ということを患者に示す方法だと言います。ルシアンの研究は、真摯な謝罪のもう一つの利点を強調しています。それは、従業員がエラーやアイデアについて自由に発言できる心理的に安全な環境を築く手助けをすることです。 公の場でのリーダー同士の謝罪は、個人間の謝罪と同じ基本原則に基づいて機能します。いくつかの広く知られた例を考えてみましょう。2018年、スターバックスの従業員が、テーブルに座ってすぐに注文をしなかった二人の有色人種の男性に警察を呼んだ際、同社は自らが慎重に築いてきた関係が危険にさらされていることをすぐに理解しました。スターバックスの価値提案は、長年にわたり、仕事と自宅の間の「第三の場所」であることでした。第三の場所では、理由もなく警察を呼ばれることはありません。スターバックスは、従業員の感受性トレーニングを行うために、8000店舗を半日閉店することを決定しました。このアプローチを、2017年にアメリカ人のほぼ半数から収集した最も機密性の高いデータの漏洩後、経営陣がほぼ6週間も真実を明らかにするのを待ったエクイファックスのアプローチと対比してみてください。真摯で価値のある償いを提案する代わりに、同社は消費者に再度社会保障番号を提供するよう求め、データが侵害されたかどうかを確認しようとしました。信頼がすでに破られていることを認めず、同時に身分盗用保護を販売しようとしました。エクイファックスは、自己満足で無関心で信頼に値しない印象を与えました。2013年に、100万人のYahoo!ユーザーに影響を与えた大規模なメール障害の際のYahoo!のCEOマリッサ・メイヤーも同様でした。 彼女はツイートで謝罪しました。「今週は私たちのユーザーにとって非常にフラストレーションの溜まる週でした。本当に申し訳ありません。」効果的な公の謝罪は、プライベートな謝罪と同様に、関係を大切に思っていることを示し、後悔の念を表し、責任を取り、償いをする必要があります。HealthCare.govの立ち上げの失敗の際、何千人もの人々が保険に申し込もうとしたときにウェブサイトがクラッシュしたことに対して、保健福祉長官のキャスリーン・セバリウスは、人々が経験している「非常にフラストレーションの溜まる体験」に謝罪しました。セバリウスは全責任を負い、共感と決意を示しました。「申し訳ありません。私はあなた方に対して責任があります」と、彼女は下院エネルギー商業委員会の公聴会で証言しました。「私はあなた方の信頼を取り戻すことに全力を尽くします。」バラク・オバマ大統領もNBCニュースでこの失敗に対する自らの寄与を認め、「人々は私からの保証に基づいてこの状況に置かれています」と述べました。 2013年のホリデーシーズンにニーマン・マーカスがデータ侵害に遭い、顧客のクレジットカード情報が盗まれる可能性があることが明らかになった際、CEOのカレン・カッツは迅速に対応しました。彼女は顧客に謝罪する手紙を発表し、過去1年間にニーマン・マーカスで支払いカードを使って買い物をした顧客に対して、1年間の無料クレジット監視サービスを提供しました。「私たちは、あなたがニーマン・マーカスで自信を持って買い物をしていると感じてほしい」と彼女は書き、「私たちへの信頼は絶対的な優先事項です。」彼女の謝罪は、人々がデータについて抱いていたであろう懸念に直接応え、償い（無料のクレジット監視）を提供しました。 2018年、コメディ作家でプロデューサーのダン・ハーモンは、自身のポッドキャスト「ハーモンタウン」で公に謝罪しました。インディーのヒットコメディ「コミュニティ」や批評家に評価されたアニメーションシットコム「リック・アンド・モーティ」の創作者であるハーモンは、10年前に彼のもとで働いていた作家メーガン・ガンズに対して性的および職業的な不正行為を繰り返していました。2018年1月、別のポッドキャストでガンズはその経験に言及しました。一週間後、ハーモンは公に謝罪し、何も言わないようにという多くのアドバイス、法的アドバイスを受けていたことを説明しました。彼は、自身の謝罪とそれを公に行うことが、自身の失敗の影響と結果を受け入れることに関するものであると述べました。自らの不正行為の詳細を直接的かつ明確に、時には透明で痛ましい詳細で語り、ハーモンは状況に責任を転嫁することなく、自らの責任を全うしました。彼は以前の沈黙について次のように説明しました。「だから、明らかに申し訳ないということに加えて、実際にはそれが重要なことではないと言いたいのですが、私はそれを考えずにやってしまったし、考えずに逃げてしまったのです。そして、もし彼女が何かを言わなければ…私は考えずに済んだでしょうが、実際にはそれについて悩んでいたのですが、話す必要はなかったでしょう。」 彼の講演では、自分の行動が間違っていたことを認識しており、そのために同じ行動を繰り返さなかったと認めました。彼は、ガンズに対する自分の魅力を「不潔で気持ち悪い」方法で表現したことを認めました。彼は自分の失敗を理解し、それから学んだように見えました。彼が正しかったのは何でしょうか？彼は言うべきことを慎重に考え、ガンズに対して思いやりを示し、言い訳をせずに自分の話をしました。小さなことではありますが、真摯な謝罪は他の人々にとって健全な失敗文化を作る助けになります。 健全な失敗文化 私が病院のエラー報告に対する対人関係の気候の劇的な影響を初めて発見して以来、私は人々が過度の恐怖なしに働き、学ぶことができる環境について理解しようと何年も費やしてきました。彼らは継続的な学び、リスクを取ること、そして何が間違っているかを迅速に報告する必要性を理解しています。このような環境では、私たちは挑戦されることを楽しみます。失敗が起こると、私たちはオープンな心と軽やかな心でそれから学び、前に進み続けます。自己防衛から解放されることで、私たちは勝つためにプレイできるのです。この本は、あなたが個人としてうまく失敗する科学を実践する手助けをすることを目的としていますが、健全な失敗文化の中ではそれがずっと簡単になります。いくつかの実践が、あなたにとって重要なコミュニティでそのような文化を築く助けになります。 文脈に注意を払う あなたが直面しているリスクの大きさや不確実性のレベルを慎重に考慮した後に続く、シンプルでありながら強力なステップは、他の人々の注意をあなたが見ていることに向けることです。キャプテン・ベン・バーマンがフライトクルーに「完璧なフライトを飛んだことはないし、今日もそうはならないだろう」と言うとき、彼は文脈に注意を呼びかけています。子供病院のCOO、ジュリー・モラスがスタッフに「医療は複雑でエラーが発生しやすいシステムです」と伝えるときも、彼女は文脈に注意を呼びかけています。アルファベットのムーンショットファクトリーであるXラボのディレクター、アストロ・テラーは文脈を鋭く意識しています。彼はラボが取り組む課題のほぼ不条理なレベルを指摘します。「私たちは、答えが5年から10年先にある難しい問題に取り組むことを意図的に選んでいます。」彼の言葉は「今日、あるいは今年中に成功することを期待しないでください。自由にやってみてください。」というメッセージを伝えています。テラーは、彼の広く読まれているブログで詳しく述べています。「今世紀に直面する巨大な問題には、最も幅広い考え方、最も大胆な想像力、そして膨大な時間、リソース、注意が必要です。私の最も重要な仕事は、Xのメンバーがこれらの見えないが有害な制約から自分自身をリセットし、解放する手助けをすることです。そうすることで彼らの潜在能力を引き出すことができます。」これは効果を上げているようです。テラーは、人々が仕事に来て「今日はプロジェクトをどうやって潰そうか？」と明るく言うと冗談を言います。プロジェクトを早めに終了させることで貴重なリソースが解放されます。頻繁に失敗することは、アイデアを強化するための方法です。例えば、ラボの自動運転車に関する研究は、人間のエラーが引き起こす交通事故という大きな問題から動機づけられました。人間なしで運転される車の方が、乗客はより安全なのでしょうか？ 自動運転車プロジェクトは、2009年に既存の自動車に自律運転ソフトウェアとハードウェア機能を追加する形で始まりました。しかし、ドライバーによるテストはすぐに設計上の失敗を明らかにしました。人々は必要なときに車の制御を取り戻すために十分に警戒していなかったのです。そこでチームは、完全自動運転車の設計という新たでさらに野心的な目標に方向転換しました。2020年2月、テラーは「時には数十回の反復が必要です。現在、Xのあるチームは人々の聴覚を改善するために取り組んでおり、私たちが注力することになるアイデアを見つけるまでに35の異なるアイデアを探求しました」と書いています。革新的な企業では、知的な失敗が歓迎されるだけでなく、それを広く共有することが文化に根付いています。 失敗の共有を促進する あなたが望ましい数のTwitterフォロワーを持っていたり、気に入っているコンテストで競争相手に勝ったり、仲間に対してより大きな成功を収めたりしているとしましょう。あなたは今、心理学者が「悪意のある嫉妬」と呼ぶ対象になっているかもしれません。これは「嫉妬される個人を傷つけることを目的とした破壊的な対人感情」と定義されています。ハーバードの同僚たちは、失敗を明らかにすることで他者の悪意のある嫉妬が減少することを示す一連の実験を考案しました。直感的に考えても、これは理にかなっています。シモーヌ・バイルズ、レイ・ダリオ、サラ・ブレイクリーのような非常に成功した人々を、私たちは彼らの失敗を理由にではなく、むしろそれらの失敗を通じて称賛します。自分の業績だけを自慢する人々を好むのは難しく、特にその自慢が傲慢さを伴う場合はなおさらです。失敗を共有することは、私たちをより親しみやすく、好感を持たれる存在にし、人間らしさを与えます。ヨーロッパのファッション小売業者C&AのCEO、ジニー・ボアは、「私たちの同僚が真に中心にいて成長できる文化を確立することが重要です。そのための基盤は、安全な環境であり、誰もが大切にされていると感じられる場所です…そして、間違いを犯すことも許される場所です」と語りました。これが彼女が「失敗の金曜日」を設けた理由であり、彼女の言葉を借りれば、「同僚たちがうまくいかなかったことと、最も重要なこととして、そこから学んだことを共有します。同僚がこれらのストーリーを共有すると、他の人も学ぶ手助けになります」。 失敗を広く共有することは、より親密な関係を育むだけでなく、イノベーションを促進します。もし研究者たちが新しいワクチン候補に取り組んで失敗した場合、彼らは皆に知らせるべきです！知的な失敗が埋もれてしまったり、議論されなかったりすると、他の人が同じ実験を繰り返す可能性があります。その結果は？非効率です。あなたの組織の他の誰かが共有されなかった失敗を繰り返すと、それは最悪の無駄です。だからこそ、IDEOのようなイノベーションの強豪は、従業員に失敗を広く共有することを奨励しています。しかし、それが私たち人間にとって簡単であるとは限りません。具体例として、若い科学者メラニー・ステファンは、彼女の職業上の失敗が非常に多かったことを指摘した短い記事を『ネイチャー』に発表しました。 彼女の成功よりも失敗に焦点を当て、人々が「失敗の履歴書」と呼ぶものを作成し、拒絶の痛みで落ち込んでいる同僚たちを励ますことを提案しました。失敗を公にしたのは、当時プリンストン大学に在籍していた経済学の教授、ヨハネス・ハウスホファーです。彼のウェブサイトに今も掲載されているその文書には、学位プログラム、学術雑誌、仕事、賞などからの拒絶がリストアップされています。ハウスホファーの皮肉なユーモアが、彼の「失敗の履歴書」をバイラルにしたのかもしれません。リストの最後には、「このくそったれの失敗の履歴書は、私の学術的な業績全体よりもずっと注目を集めている」と書かれています。ジョン・ハーパーはメリーランド州の教育者で、「My BAD」というポッドキャストをホストしています。彼はこれまでに100以上のエピソードを制作し、各エピソードでは教師が教室での失敗をリスナーと共有します。ハーパーによれば、このポッドキャストの目的は、教師たちが自分だけではないと気づくことです。しかし、学生や同僚との失敗を告白する中で、インタビューを受けた人々は自分が学んだことについても話します。例えば、小学校の校長ベンジャミン・キツラーは、学年が始まってから6週間後に育児休暇から学校に戻りました。パンデミック中にリモートで授業を行っていた教師たちは、教室に戻ったばかりで多くの新しい課題に直面していました。キツラーは、やるべきことについてのアイデアをたくさん持っており、スタッフを励ましていると信じていました。しかし、スタッフの一人から「キツラーは教師たちが新しい対策を実施する際にすでに感じているストレスを理解しておらず、要求を緩める必要がある」とのメールを受け取った後、彼は自分が間違っていたことに気づきました。キツラーはそのメールに感謝していると言いました。この「目覚ましの呼びかけ」は、彼が「スタッフの脈をよりよく把握するのに役立った」と述べています。彼は要求を緩め、その後、スタッフとのコミュニケーションを開くことがどれほど重要であるかを学びました。キツラーの変化は、自己認識の能力があったからこそ可能でした。失敗研究所は、仕事や生活においてより本物になる手助けをするために、商標登録された「ファックアップナイト」を開催しています。参加者はステージに立ち、観客と共に失敗の物語を共有し、通常はポップスターに与えられるような盛大な拍手で祝われます。5人の創設者は、友人同士で、2012年にメキシコシティで、人生を変えるような夜に自分たちの最大の失敗を正直に共有したことからこのアイデアを思いつきました。彼らは月例イベントを開催し、失敗が成功の前触れであることの証として、以来、300の都市と90の国に広がるグローバルな企業に成長しました。彼らの成功は、参加者が失敗について話すリスクを取り、拍手を受け、報われ、心理的に安全な環境がどのようなものかを共に発見するという美徳の循環として見ることができます。それを仕事や家庭に持ち帰ることはできるのでしょうか？正しい種類の間違いを報いること。失敗賞を会社や家族に導入することには、明るいユーモアが伴います。 エリ・リリーでの失敗パーティーを思い出してみてください。これは、プロジェクトが失敗した際に早めに声を上げることを奨励するものでした。科学者を新しいプロジェクトに再配置することで、失敗を引きずる時間を無駄にすることなく、数十万ドルを節約できる可能性があります。しかし、失敗を報いることにはリスクが伴うように思えることがあります。多くのマネージャーや親は、失敗が成功と同じくらい良いと考えるような、許容的で何でもありの雰囲気を作ることを心配しています。しかし、それは開示や透明性を報いることと、いい加減さや愚かなミス、挑戦しないことを報いることを混同しています。ほとんどの人は成功を目指し、自分の能力を認められることに動機づけられています。失敗を明らかにし分析することにはあまり動機づけられず、実現するためには少しの励まし—しばしば遊び心のある儀式の形で—が必要です。失敗パーティーやリスクを取ることを促す賞はもはや珍しくありません。例えば、グレー・アドバタイジングでは、当時のチーフ・クリエイティブ・オフィサーで後に社長となったトール・マイレンが、チームがあまりにも保守的になっていることを心配し、ヒロイック・フェイラー・アワードを立ち上げました。マイレン自身の失敗体験—2006年に彼が監督したキャデラックのコマーシャルが最悪のスーパーボウル広告として酷評された—がこのアイデアのインスピレーションとなりました。その目に見える失敗の後、マイレンはグレーに移り、2007年のE*Tradeのスーパーボウル広告で話す赤ちゃんをフィーチャーするプロジェクトを主導しました。この広告は大成功を収め、話す赤ちゃんはE*Tradeの広告の定番となりました。グレーでは、ヒロイック・フェイラー・アワードの初代受賞者はアマンダ・ゾルテンで、彼女はピッチミーティングが始まる前に、潜在的なクライアントの猫砂製品の箱を会議テーブルの下に隠しました。猫砂が明らかになると、数人の幹部が退出しましたが、マイレンは感銘を受け、クライアントがグレーと仕事をするかどうかわからないまま、ゾルテンが新しい賞を受賞することを発表しました。タタ・グループも同様に、失敗した大胆な試みを称える「ダレ・トゥ・トライ・アワード」を立ち上げました。受賞者には、実装するには高すぎる革新的な新しいトランスミッションを開発したタタのエンジニアリングチームや、消費者の不信感に直面した安全で効果的なプラスチック製の車のドアを作った別のチームが含まれています。NASAは、悲劇的なコロンビアシャトルの失敗を受けて、「リーン・フォワード、フェイル・スマート・アワード」を設け、アイデアや懸念を迅速に声に出すことを奨励する文化にシフトしました。健全な失敗文化は、知的な失敗を報います。それがなければ、イノベーションは生まれません。イノベーションがなければ、組織は長期的に生き残ることができません。しかし、挑戦しないことに対する漠然とした否定的な結果が、健全な失敗文化をさらに強力にすることがあります。2019年秋、Googleの美しいオフィスでXを訪れた際、アストロ・テラーは集まった従業員に、私が長い間企業の幹部に言ってほしいと思っていたことを語りましたが、それまでは一度も聞いたことがありませんでした。質問に対する回答として、テラーは彼自身も他の誰も解雇が決して起こらないと約束できないと述べました。 しかし、もし人員削減が必要になった場合、最初に切られるのは失敗したことのない人たちです。この発言を解釈するには文脈が重要です。もしあなたが月面探査のような挑戦的なプロジェクトをリードしているなら、リスクを取ることを拒む人をチームに抱える余裕はありません。賢いリスクを取る人は、必然的に時には失敗します。それが良いパフォーマンスの姿なのです！病院のリーダーやパイロットは異なる言い方をするかもしれませんが、エラーやミスを経験し、それを報告しなかった人が最初に切られるでしょう。健全な失敗文化では、人々は学びと失敗が密接に結びついているという信念を共有しており、それが迅速に声を上げることを少しだけ容易にします。家庭においては、これは思春期の子どもたちが挫折を乗り越えて努力することを評価し、彼らが自分の失敗を認めたときに感心していることを伝える形を取るかもしれません。これは、長期的な目標に対する忍耐と情熱として定義されるアンジェラ・ダックワースの「グリット」に完全に一致します。グリットには、物事がうまくいかなかったときの影響について責任を受け入れる意欲が含まれています（これは性格の一要素です）。世界中のマネージャーから「私のチームが健全な失敗文化を持っているかどうかはどうやってわかりますか？」と尋ねられます。私は、チームの仕事が不確実性、新規性、または相互依存を含むことを確認した後、質問で答えます。「特定の週に聞く情報のうち、良いニュースと悪いニュース、進展と問題、合意と異議、‘すべて順調’と‘助けが必要’の割合はどのくらいですか？」通常、私は表8.1に示されているモデルを見せます。 表8.1：健全な失敗文化の診断 あなたが通常聞く情報のうち、どのくらいが： これ？対これ？ | 良いニュース 悪いニュース | | 進展 問題 | | 合意 異議 | | すべて順調 | 助けが必要 | 私は、もし彼らがこの表の左側の情報を主に経験しているなら、彼らはより幸せであると指摘します。それは気持ちが良いと感じるでしょう。しかし、残念ながら、それはおそらく良い兆候ではありません。彼らの仕事の不確実性と挑戦を考えると、悪いニュース、問題、異議のある意見、または助けが必要な状況がないとは考えにくいです。むしろ、あなたがそれについて聞いていないだけの可能性が高いのです。ほとんどの人はすぐに理解します。彼らの目は大きく開きます—気持ちが良いと感じることが、問題、懸念、質問を声に出して話すための心理的安全性を持つ健全な失敗文化の観点からは良くないことに気づくからです。 違いを知る知恵 バルブ＝ニコール・クリコは、現代の修辞や研究の恩恵を受けることなく、うまく失敗する科学を習得しなければなりませんでした。彼女は基本的、複雑、そして知的な失敗の違いを直感的に理解していたのでしょうか？それが彼女の失敗ポートフォリオが非常に印象的だった理由でしょうか？リスクを取り、自分の強みを活かし、挫折に耐え、前に進み続ける彼女の能力は、うまく失敗する科学の暗黙の習得を示しています。 自己を理解している彼女は、自分の強み（知性、決意、ワイン造りへの情熱）と短所（平凡で、社会の娯楽に興味がない）を認識し、強みに賭けました。状況を把握した起業家として、彼女はリスクを見事に管理しました。彼女が愛する大きなシステム—技術、地域、業界—を理解し、形作るために、大胆な行動、独創性、そしてシャンパンのグローバル市場を築くのに役立つ膨大な忍耐力を発揮しました。システム思考者として、彼女はワインの収穫、製造、流通に伴う内在的な遅延を受け入れ、市場を規律ある意図的な方法で成長させました。うまく失敗する科学は、他の科学と同様に、必ずしも楽しいものではありません。良い日もあれば悪い日もあります。それは、誤りを犯す人間が一人で、または共に働く中で実践されます。しかし、確かなことは一つあります。それは発見をもたらすということです。自分にとって重要な目標を達成するために何が機能し、何が機能しないかについての発見と、自分自身についての発見です。世界中のエリートな失敗の実践者たち—アスリート、発明家、起業家、科学者—は、うまく失敗するために必要な好奇心、合理性、誠実さ、決意、情熱の独特な組み合わせについて多くのことを教えてくれました。彼らの例は、私が自分のスキルや習慣を改善し続けるように促し、インスピレーションを与えてくれます。そして、あなたにも同じことをもたらすことを願っています。欠陥のある本を必然的に欠陥のある結末に導くために、私は識別という厄介な問題に戻ってきます。神学者ラインホールド・ニーバーの「平穏の祈り」の最も広く採用されているバージョンでは、「変えられること」と「変えられないことの違いを知る知恵」が平穏の鍵を提供します。うまく失敗する科学においても、識別は平穏とそれがもたらす自己受容を達成するために重要です。失敗のタイプの枠組みを提示する際に見落とされがちな大きな課題は、知的な失敗とそうでない失敗の間の線を引くことです。新しい領域はどれほど新しくなければならないのか？機会があるとどれほど自信を持てるのか？仮説はどれほどよく考えられているのか？どれくらい大きすぎるのか？同様に、既知の領域における基本的な単一原因の失敗と複雑な失敗との明確な境界線は、より大きなシステムを垣間見るとすぐにぼやけます。その単純な間違い？それはおそらく、病気の子供によって引き起こされた睡眠不足が原因で、保育園での接触によって引き起こされたものです。そしてそれは続いていきます。しかし、枠組みの目標は、私たちが異なる考え方をするのを助け、思慮深い行動を取ることです。厳格な分類を提供したり、主張したりすることではありません。識別は、状況やシステムを診断するためにも必要です。リスクはどれほど高いのか？不確実性はどのように評価されるべきか？システムの挙動を予測するために最も重要な関係は何か？診断または変更したいシステムを特定するために、どこで境界を引くのか？これらすべての課題は、判断と経験に帰着します。 失敗をうまく活用する科学についての練習を重ねれば重ねるほど、その概念を使うことに慣れ、流暢になっていきます。この本は、合格や不合格があるような「正しい間違い」に関する試験で終わるわけではありません。終わりには、実践を通じて失敗をうまく活用する科学を発展させるための招待があります。最も重要なのは、自己認識を高め、私たちの失敗、大小を問わず、個人的なものから職業的なものまでに向き合うためには、識別力が必要だということです。自分の欠点を認めることは、知恵を必要とし、またそれを育てます。知恵は、私たちが最善を尽くしたときにそれを知る手助けをしてくれますが、自分自身に向き合うことは、失敗をうまく活用する上で常に最も難しい部分です。しかし、それはまた最も解放的でもあります。 謝辞 この本を書くことは、洞察と不安が同等に交錯する冒険でした。すべての書籍プロジェクトと同様に、（多くの）瞬間において、このプロジェクトに取り組むことの賢明さを疑いました。しかし、私の仲間の冒険者たちがいなければ、今ここでラップトップの前に座り、彼ら一人一人への感謝の気持ちを表現する言葉がどれほど不十分であるかを痛感するこの最終的な不安の瞬間には至らなかったでしょう。まず最初に、数年前に私に失敗に関する本を書くことを提案してくれたエージェントのマーゴ・フレミングに感謝します。私はできる限り彼女の提案を拒否しました。「ハーバード・ビジネス・レビューに失敗についての記事を書いたのだから、それで十分じゃない？」とか「本当に失敗に関する本がもう一冊必要なの？」と言い続けました。しかし、マーゴはこの難しい（しかしますます重要な）テーマについて、彼女が読みたい本はまだ書かれていないと主張し、なぜか私がそれを書くべきだと考えました。「ただ」提案書を書くように促され、マーゴは巧みに私を引き込み、疲れさせました。しばらくすると、彼女が正しいと信じるようになりました。この本は書かれるべきものであり、私はそれに取り組む必要がありました。始めると、マーゴは私を応援し、彼女自身の生活にそのアイデアを取り入れ、出版社に繋げてくれ、私が完成させることに自信を持ち続けてくれました。しかし、このような本を完成させるにはチームが必要です。その結果に貢献した多くの人々の中で、特にこのプロジェクトで思考パートナーであり作家のカレン・プロップと一緒に仕事ができたことに感謝しています。私のアイデアを完成した本に変えるためには、概念やストーリーを章のアウトラインにマッピングするために声に出して考えることが不可欠であり、カレンはそのプロセスで重要な役割を果たしました。彼女はまた、アイデアやフレームワークを生き生きとさせるためのストーリーを見つけ、発展させる手助けもしてくれました。ダン・ファルク、ジョーダン・ガンズ、イアン・グレイ、パトリック・ヒーリー、スーザン・サルター、ペイジ・ツァイを含む他の数人の同僚や研究員も貴重な背景調査を行ってくれました。この旅が終わりに近づくにつれ、ヘザー・クレイドラーという素晴らしい才能を持つファクトチェッカー、リファレンス追跡者、細部にこだわる読者に出会いました。彼女はこの本がしっかりとした基盤の上に立つことを確実にし、また、参照、フォーマット、許可などの面倒でありながら貴重な作業を驚くべき熱意と優雅さで管理してくれました。 最後に、コピーエディターのスティーブ・ボルトの細やかな配慮と技術に深く感謝します。また、ページ校正で知恵と鋭い目を持って修正を行ってくれたジェイ・グレンにも感謝しています。彼女は私が見逃した誤りを見つけてくれました。アトリアの素晴らしい編集者、ステファニー・ヒッチコックは、この旅の中でちょうど良いタイミングでフィードバックと励ましを提供してくれました。彼女は意味が通じない詳細に深く掘り下げ、全体のセクションで何が欠けているのかを俯瞰して見てくれました。時には、彼女の提案にどう対処すればいいのかすぐには分からないこともありましたが、例えば、私の読者であるあなたを私の側に招き入れ、一緒にアイデアを見てみるように促されることがありました。しかし、最終的には彼女の天才を活かす瞬間にたどり着き、微笑みながらそのアイデアを実現しました。ステファニーは、最初から最後まであなた、私の読者のために立ち上がってくれました。彼女は、私があなたの仕事や会社だけでなく、あなたの生活に語りかけることを確実にしてくれました。 特別な感謝を、オーストラリアのアーティストで医師のアメリア・クラブトリーに捧げます。彼女は私のフレームワークのいくつかを明るい図に翻訳し、学問的な概念化の乾燥した部分を生き生きとさせてくれました。ナンシー・ボゴシアンには、アメリアを見つけてくれたこと、そしてこのプロジェクトを通じて私を支えてくれた数々のことに感謝しています。オランダのデザイナー、ブレンダン・ティマーズは、第7章のエレガントなシステムダイナミクスの図を制作し、複雑な因果関係の相互作用を追跡し理解しやすくしてくれました。システム思考者として、この仕事の初期の動機をハーバード・ビジネス・レビューの素晴らしいスティーブ・プロケッシュに遡るのが正しいと思います。彼は2011年にその雑誌の特集号「失敗」に対して、私が意味のあることを言うことを信じてくれた最初の人でした。スティーブの明確さと論理性を求める relentless な姿勢は、当時も今も私をより良い作家にしてくれました。この本とそのアイデアの基盤となる研究に関しては、私を受け入れてくれた多くの組織の思慮深い人々—看護師、医師、エンジニア、CEO—に多大な感謝の意を表します。彼らのインタビューや研究に対する協力に感謝しています。また、ハーバード・ビジネス・スクールの研究部門には、私の研究を支えるための寛大な財政支援に感謝します。 最後に、私の家族に感謝します。特に夫のジョージ・デイリーには、彼の愛と信頼、そして素晴らしい料理が私を支え、この本を完成させるために多くの時間を捧げることを可能にしてくれました。彼は過去30年間、私の成功と失敗のすべてに寄り添い、私や私の仕事を信じ続けてくれました。科学者として、ジョージは数え切れないほどの時間をかけてうまく失敗し、見事に成功を収めてきました。私のアイデアが彼の成功に役立ったと謙虚に主張し、彼はそれが他の人々にも役立つかもしれないという自信を私に与えてくれました。しかし、この本は、私の好奇心とより良い世界を作ることへのコミットメントで毎日私を刺激してくれる二人の息子、ジャックとニックに捧げます。 著者について エイミー・エドモンドソンは、ハーバード・ビジネス・スクールのノバルティス・リーダーシップ・マネジメント教授であり、世界にポジティブな影響を与えることを目指す人々や組織について研究しています。彼女は20年以上にわたり心理的安全性の概念を先駆けて提唱しており、2021年にはThinkers50の世界的な経営思想家ランキングで1位に選ばれました。また、2019年には同組織のブレークスルーアイデア賞、2017年にはタレント賞を受賞しています。2019年にはHRマガジンの「人事における最も影響力のある国際的思想家20人」のリストで1位に選ばれました。エイミーの研究は、ハーバード・ビジネス・レビューやカリフォルニア・マネジメント・レビュー、さらに『行政科学四半期』や『経営学ジャーナル』などの学術誌に掲載されています。彼女の最近の著書『恐れを知らない組織』（ワイリー・アンド・サンズ、2018年）は、心理的安全性について、その定義、重要性、構築方法を解説しており、15言語に翻訳されています。エドモンドソンは、いくつかの書籍や多くの論文をトップの学術誌に発表しているだけでなく、ウォール・ストリート・ジャーナルやニューヨーク・タイムズ、ワシントン・ポスト、フィナンシャル・タイムズ、サイコロジー・トゥデイ、ファスト・カンパニー、ストラテジー＋ビジネスなどのメディアにも寄稿しており、彼女の研究が取り上げられています。彼女のチームワークに関するTEDトークは、300万回以上視聴されています。学術キャリアに入る前、エイミーはペコス・リバー・ラーニング・センターの研究ディレクターとして、CEOのラリー・ウィルソンと共に大企業の変革プログラムを設計・実施していました。この役割を通じて、リーダーが人々が学び、成長し、より良い世界を作るために貢献できる組織を構築する方法を理解することに情熱を抱くようになりました。1980年代初頭には、伝説的な建築家で発明家のバックミンスター・フラーのチーフエンジニアを務めており、彼は失敗から学ぶことを強く支持していました。エドモンドソンは、ハーバード大学で組織行動学の博士号、心理学の修士号、工学とデザインの学士号を取得しました。マサチューセッツ州ケンブリッジに夫のジョージ・デイリー（医師・科学者で、失敗をうまく乗り越える科学に精通）と共に住んでおり、20代の息子たちの訪問を楽しんでいます。